医院新技术和新项目准入申报表.docx
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XXXX医院新技术和新项目准入申报表xxxx医院二年十二月制填表说明1. 《申报表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨2. 本申报表一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册3. 所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的4. 遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则5. 项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范6. 医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理7. 医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；8. 填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱 一、基本情况技术/项目名称项目类型项目改造术新技创技术引进计划开始时间计划评价时间项目负责人性别出生年月所在科室学历/学位职称职务工作年限联系方式擅长专业二、主要工作人员情况姓名性别生月学历/学位职称/职务科室从事本专业的时间负责内容三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性 开展该项技术的目的和意义国内外应用情况技术创新性四、项目专用设备、设施及工作基础是否需购置设备名称型号台数需购置设备情况口已申请□已议价招标□已到位是否新增耗材耗材名称每例所需数量单价五、实施方案 适应症禁忌症操作过程不良反应疗效判定标准及评估方法与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较六、该项技术的风险评估和应急预案风险评估应急预案 质量控制措施科主任意见签字：日期：七、审核意见医务科意见签字：日期：医疗技术管理委员会审核意见日期：伦理委员会审核意见日期：医院意见签字：日期：。
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