《前庭性偏头痛诊治专家共识》要点.doc

《前庭性偏头痛诊治专家共识》要点—、前言偏头痛和眩晕是临床常见的两种疾患1999年z Dieterich和Brandt首 次倡导使用"前庭性偏头痛(vestibular migraigVM)"这一术语作为此类 病人的诊断，从而取代了所有之前对于此类疾病的诊断目前国内外尚没 有统一的VM诊疗指南或专家共识，随着对其硏究的不断深入，新的临床 证据、检查技术和治疗方法的不断涌现，有必要制定我国VM的诊疗专家 共识二流行病学在一般人群中，VM的终生患病率约为1 % ,年患病率为0.9% ;社区内 40〜54岁女性VM年患病率达5% ,在偏头痛病人中，VM的患病率为 10.3%~21%0三、发病机制VM的遗传学是异质的、不确定的、复杂的VM的病理生理机制尚不十分清楚，但已有学者提出一些理论来进行阐述VM的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关，也和传导束及外周前庭 器官被激活有关总的来说，VM的发病基础可能是离子通道缺陷和CSD ,这和遗传易感性 有关四、临床表现1. 症状(1)前庭症状的形式：VM的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕,包括内部眩晕(自身运动错觉)及外部眩晕(视物旋转或漂浮错觉)；其 次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性 不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕，另有病人表现为头部活动诱 发的头晕伴恶心。

2) 前庭症状的持续时间： 不同的VM病人，前庭症状的持续时间 可能会存在较大的差别,多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过72 小时每次发作时间少于5分钟、小于1小时以及24小时的比率，分别 约占 18-23% , 21.8-34% f 21~49%3 )与头痛的关系： 眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之 后，部分病人甚至没有偏头痛发作4)其他症状：2. 体征在VM发作间期，病人多无相应的异常体征，相对而言，平滑跟踪的纠 正性扫视及位置性眼震较为多见，其它异常的表现依次为摇头诱发性眼 震、凝视诱发性眼震以及前庭眼反射(VOR)抑制失败等异常的神经-耳 科体征并非一成不变，多次随访能够显著提高发现异常眼动的概率在VM发作期，异常体征的比率相对较高，病人可出现眼球震颤此种眼 震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常，或者混合性异常的眼震没有显 著性区别3. 发作的诱因睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线或异味等刺激以及女性月 经等因素可诱发眩晕发作，食物和天气变化也可诱发症状发作，但在国外 有可能被局估五、辅助检查1. 纯音测听偏头痛有可能导致内耳血管痉挛或者炎症，引起内耳供血障碍或者内耳炎 症，导致听力下降。

可以表现为突聋，或者反复听力下降2. 前庭功能检查大多数VM病人的前庭功能检查结果在正常范围之内，但也有研究发现前 庭功能检查为异常表现3. 神经影像学检查VM病人的头颅CT/MRI检查常无阳性发现,头颅CT/MRI检查有助于 鉴别其他的中枢前庭疾病4. 基因检查迄今为止虽然还没有发现明确的VM致病基因，但已报道的硏究家系具有 常染色体显性遗传的特征六、诊断与鉴别诊断1.诊断VM临床表现的差异很大，这种差异既包括不同病人之间也包括同一个病 人的不同时期眩晕的特点多样,比如存在头晕或不平衡感、有明确的发 作时间、头痛或其它偏头痛症状与前庭症状之间有明确的时间关联性与原发性头痛的诊断标准一致，指标A强调既往的发作史,这是与继发性 头痛很重要的鉴别点之一表1指标B中的既往或目前存在的偏头痛，适用于有先兆或无先兆偏头痛 下面的所有亚类前庭症状影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动者定为 重度正如Barany学会对前庭症状的分类，符合VM诊断的前庭症状包 括：自发性眩晕包括内部眩晕（自身运动的错觉）及外部眩晕（视物旋 转或浮动的错觉）；位置性眩晕：头位变动后发生；VM也会出现位置性 眩晕，但大部分病人会合并其他形式的眩晕，单纯的位置性眩晕仅占少 数；视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发；头部活动诱发 的眩晕：在头部活动时发生；头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是 感觉到空间定向受损，其它形式的头晕目前尚未纳入VM的诊断中。

前 庭症状发作持续时间高度变异，同一病人每次发作持续时间也可从数分钟 至数小时不等关于表1中的指标D,单次发作中存在1个症状就足够病史及体检结果不提示其它前庭疾患，或曾考虑到其它前庭疾患但经过合 适检查已排除，或确实存在其它前庭疾患，但为合并症或另一独立病症， 可与发作明确区分2.鉴别诊断偏头痛发作可由前庭刺激诱发，因此，鉴别诊断应该包括由于重叠了偏头 痛发作而复杂化了的其它前庭疾患1 )MD:(2 ) BPPV :(3) 前庭阵发症：(4) 脑干先兆偏头痛(曾用术语：基底型偏头痛):(5) 后循环缺血:七、治疗目前，国内外尚未有全面系统的VM的诊疗指南，VM的治疗可以参考偏 头痛的综合管理模式「药物治疗(1 )急性期药物治疗: VM急性期治疗的药物主要是曲坦类药物2) 预防性治疗： 预防性治疗的目的是降低头痛和头晕的发作频率, 减轻发作程度，减少失能，增加急性发作期治疗的疗效预防性治疗的 指征是发作持续时间长或造成失能，病人的生活质量、工作和学业严重受 损，每月发作频率在3次以上(一般偏头痛是二2次),或对急性期治疗反 应差及病人要求治疗预防性治疗有效性的指标是，头痛及头晕发作的 频率、程度、持续时间、功能损害的程度下降。

3) 观察评定：研究中疗效评定使用的评分标准包括眩晕严重程度评 分、发作频率评分、疗效评价等预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂(氟桂利嗪),抗癫痫药物(托 毗酯、拉莫三嗪、丙戊酸）,P受体阻滞剂（晋蔡洛尔和美托洛尔）,抗抑 郁药物（阿米替林，文拉法辛,去甲替林）等，回顾性硏究和少数的随机 对照硏究显示预防治疗可有效改善眩晕以及头痛的发作频率和严重程度 在国内只有氟桂利嗪的适应症中同时包括偏头痛和眩晕，氟桂利嗪已被国 内外指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药，且可有效用于眩晕的对 症治疗2.非药物治疗前庭康复训练被证明是VM病人的有效辅助治疗，甚至是可以作为独立的 冶疗方案在进行VM药物以及非药物治疗的同时，需积极开展病人教育，避免诱发 因素，改善生活方式，加强综合管理在偏头痛的管理中，中国开展的 头痛学校教育和SMART管理模式得到国际认可，基于ICHD分类诊断 标准开发的CDSS计算机辅助临床决策系统极大简化诊断流程,提高诊断 效率,这些都为VM的综合管理提供了参考。