腰椎间盘突出住院病历.docx

住院病历入 院 记 录姓名： 住 址:章丘市性别： 职 业：年龄：岁 入院日期:2014-8-23 14:40民族： 记录日期:2014-8-23 15:30婚姻： 病史陈述者:本人（可靠）入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天现病史:患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛 麻木,晚间疼痛渐增，时痛如刀割火熠，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰 痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛,喜揉喜 按，遇劳加重，卧则减轻4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查:L4-5、 L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1” 收住入院住院症见:神清，精神差，表情痛苦，面色咣白,手足不温，少气乏力,上述腰 痛症状仍存，纳可，夜寐安,二便自调既往史:患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、 中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食 物过敏史个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊， 生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚育一男一女，配偶及子女体健家族史:无家族遗传性疾病史体格检查T:36°C P :76 次/分 R:20 次/分 BP: 140 / 90 mm/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位舌质淡，苔白腻, 脉迟缓全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大头颅大小形态正常，眼睑无浮肿， 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿 大颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张胸廓对称，呼 吸运动均等，语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰，未闻及十、湿性啰音及病 理性呼吸音心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝 脾，莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况 前后二阴未查生理反射存在，病理反射未引出专科情况：(一) 腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形二) 压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼 痛、麻木三) 特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则且右下肢麻木加重四) 腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱跑趾背伸力五) 腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100六) 其她 骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)双 下肢末梢血液循环正常双下肢肌力正常其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常辅助检查：X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生初步诊断：中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）医师签名：首次病程记录2010-05-189:30amXXX，男，40岁因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天2010-05-18 9:30am由陪员护送入院病例特点：1. 汽车修理工2. 症见：间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天3. 专科检查：（一） 腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形二） 压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼 痛、麻木三） 特殊检查右下肢直腿抬高试验30（+）,左侧（-）腹压增高则且右下肢麻木加重四） 腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

跑趾背伸力五) 腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100六) 其她 骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)双 下肢末梢血液循环正常双下肢肌力正常其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常辅助检查：X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由 于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛 而见上述症状舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚一肾阳虚 之证中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别，腰痛就是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛 为背膂以上部位疼痛还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断依据：1、 间歇性腰痛伴右下肢放射疼2、 专科检查：(一) 腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形二) 压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼 痛、麻木三) 特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)腹压增高则且右下肢麻木加重。

四) 腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱跑趾背伸力五) 腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100六) 其她 骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)双 下肢末梢血液循环正常双下肢肌力正常其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常3、 辅助检查：X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生4、西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别其中较为 常见的有下列一些疾病：1、 强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子,有明显家族遗传特征初发关节常就是骶骼关节，腰椎化验 HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减 轻渐见腰背及骶骼关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限血沉较快，病程进行性 发展当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形当侵及胯关节 时早期疼痛，渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶骼关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显 示局部骨质疏松，间隙增宽后期脊柱呈“竹节样”改变2、 与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显,常常需用镇痛 药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉与运动障碍,及大小便功能丧失，西医诊断:腰椎间盘突出症(L4 — L5、L5-S1)诊疗计划：1、 中医康复科二级护理常规2、 普食3、 避风寒，防外感,卧硬板床休息4、 完善入院各相关检查，进一步明确诊断5、 中医治疗如下：1） 针灸、红外线理疗1次/日辩证经络选穴:大肠俞关元肾俞腰阳关命门 环跳秩边承扶委中昆仑2） 推拿、按摩1次/日3） 热磁电治疗1次/日4） 择日行局麻下小针刀闭合松解术5） 中医予温补肾阳之法，方用右归丸加减：干姜6g 熟地15g 甘草6g山药15g山萸15g 川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g续断15g 制附子6g 附子6g煎服方法:上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后，再入其余药物，煎至 300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁，二煎药物混匀;饭后热服、一日一剂, 分两次服、6、 西医治疗以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。

7、娄氏专药系列:风湿骨痛丸12粒一日三次饭后口服医师签名:病程记录2010-05-199:00am科主任查房记录患者***,男,40岁昨日因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院，住院 后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症以中 医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理今日查房，见神清,精神可，纳可,二 便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细体查:腰部活动轻度受限,L4、L5,、S1棘右旁、棘间 压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验 30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉实验 (-),右侧膝腱反射减弱科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1) 尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方 案2) 嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗医师签名：副主任医师查房记录2010-05-209:00am副主任医师查房今日查房，该患者各项理化检查均已汇报:X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、 3椎体骨质增生症见:右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安, 二便调。

体查:神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡,苔薄白，脉 弦胸廓对称,心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受 限,L4、L5,、S1棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性 疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+),直腿抬高加强试验(+),右侧(-)双侧“4”试 验(-),双梨状肌牵拉试验(-)左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正 常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿副主任医师查房后指示：(1) 根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断:腰痛;西医诊断:腰椎间盘突出 症(L4-5)2) 汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通,不通则 痛而见上述症状舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊,属肾虚一肾阳 虚之证3) 本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱,腰背及骶骼关 节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展X线片早期可见骶骼关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变4) 本病临床上应以中西结合手法治疗为主,配合药物对症处理5 )本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

医师签名：2010-05-249:00am今日查房，患者症见:腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状， 纳可，夜寐安,二便调体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前主 治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善，继续前治疗 方案不变,既观医师签名：2010-05-279:00am今日查房，患者症见:腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状， 纳可，夜寐安,二便调体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前主 治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善，继续前治疗 方案不变,既观医师签名：2010-05-319:00am今晨查房，患者神清，精神可,腰痛症状消失，纳可，夜寐安,二便自调，舌淡苔白， 脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验(-),直腿抬高加强试验(-),右臀部及臀大肌 附着处压痛(-)各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗医师签名：出院记录姓名*** 性别男年龄40岁 职业农民住院号100911入院日期2010年5月18日09:00am时 第1次住院出院日期2010年。