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台帐参考目录 第一篇：台帐参考书目 〔一〕 上级文件〔省、市、县下发的相关文件〕 〔二〕 单位文件〔活动实施方案、领导小组机构等文件〕 〔三〕 学习支配〔 1、集体学习支配； 2、个人学习支配〕 〔四〕 集中学习〔集中学习统计表〔见和群办电传7号文附件表 一〕，需附上相关学习会议记录〕 〔五〕 体验式学习〔相关材料、图片〕 〔六〕 学习笔记〔班子集中学习及个人自学笔记〕各人保存 〔七〕 学习心得体会〔重要学习内容〔活动〕要求的学习心得体 会〕 〔八〕 征求看法〔 1、各类征求看法座谈会签到表； 2、征求看法 原始材料； 3、班子及成员征求看法梳理汇总表〕 〔九〕 边学边改及挂销号制度台帐〔 1、边学边改挂号表； 2、边 学边改状况统计表〔见和群办电传7号文件附件表三〕，每周增加1-2条边学边改内容并报县实践办〕 〔十〕 活动简报〔县简报、镇简报〕 〔十一〕 自选动作 〔十二〕 示范村材料〔 1、示范村基本状况； 2、实施方案； 3、进展 状况〕 〔十三〕 三进三服务〔三进三服务主题实践活动相关文件图片资料〕 〔十四〕 指尖上的群众路途〔 1、报县的微元素、本单位微博内 容报领导审批记录； 2、指尖上的群众路途进展状况、管理员信息等 3、微博截图〕 其次篇：台帐书目 台账书目 1.《科室质量与平安管理手册》 1、科室质量与平安管理小组成员组成 组 长：科主任 成 员：副主任、医疗组长、护士长 2、科室质量与平安管理小组职责〔根据医院制定的质量管理小组职责制定本科室医疗质量与平安管理小组职责〕 3、质量与平安管理规章制度，重点是核心制度，岗位职责。

4、疾病诊疗指南和临床操作规范书目 5、科室质量与平安管理小组工作支配 6、医疗质量与平安管理指标〔根据本科室需要〕 7、科室质量与平安管理小组每月有专题活动记录(住院超过30天病人的管理) 2.《抗菌药物合理运用管理记录本》 1、管理小组：组长、成员 2、管理小组职责 3、抗菌药物应用相关法规和管理制度书目 4、落实本科室抗菌药物的规范应用、每月记录、表达持续改良 5、围手术期抗菌药物和预防性运用 3.《业务学习与培训记录本》 1、科室业务学习与培训考核小组成员 2、业务学习与培训考核管理制度书目 3、支配 4、业务学习与培训支配的落实 5、内容： 6、三基三严、诊疗指南及操作规范、新技术、核心制度 7、病历书写基本规范，病历书写规范培训与训练支配、考核记录 8、住院医师规范化培训及考核，包括支配、课程设计、培训内容、考核要符合要求、 9、定期总结 4.《疑难、危重病例探讨记录本》 1、疑难、危重病例探讨成员组成 2、疑难、危重病例探讨管理制度及职责 3、疑难、危重病例探讨活动记录 5.《死亡病例探讨记录本》 1、死亡病例探讨制度 2、死亡病例探讨流程 3、死亡病例探讨记录本 4、死亡病例登记表 5、定期死亡病例总结 6.《医师交接班记录本》 1、交接班制度 2、需从2022年1月份依据要求补记录本，要与护士交班本吻合。

7.《医疗平安〔不良〕事务记录本》 1、医疗平安〔不良〕事务报告制度及流程 2、医疗纠纷〔事故〕防范、预警与处理规定 3、各种表格 8.《非支配再次手术记录本》 1、非支配再次手术上报及监管制度 2、非支配再次手术申报表 3、非支配案例探讨 4、非支配再次手术季度总结 9.《出院病人随访登记本》 1、 出院病人随访登记 2、 特定病人随访记录 3、 上半年出院病人随访总结分析 4、 下半年出院病人随访总结分析 5、 出院病人随访总结分析 10.《“紧急值〞接收登记本》 1 、《紧急值报告制度》和《紧急值报告流程》，紧急值报告项目和范围 2 、根据紧急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告 3 、医师接获紧急值后刚好追踪与处置，并在病程记录中表达 11.《单病种质量限制管理记录本》 暂缺、待完善实行 1、科室单病种质量限制方案 2、科室单病种质量管理小组成员 3、科室单病种质量管理小组职责 4、科室单病种质量管理标准住院流程 5、单病种质量管理培训记录 6、科室单病种质量管理季度总结 7、单病种质量管理住院状况月报表 8、科室单病种质量管理综合指标月报表 12.《临床路径管理记录本》 1、临床路径管理小组 2、临床路径管理工作流程 3、科室临床路径管理小组职责 4、医院临床路径管理制度书目 5、根据临床路径管理制度落实本科室临床路径实施方案、管理规范、表达持续改良，每季度探讨1次. 13.《新技术和新项目开展状况登记本》 1、新技术和新项目开展管理成员组成 2、新技术和新项目准入制度 3、医院新技术、新项目审批表 4、新技术、新业务准入及风险管理表 14.《医院感染管理记录本》 1、科室医院感染监控小组名单 2、科室医院感染监控小组职责 3、科室医院感染监控小组制度 4、医院感染管理相关法律法规、上级文件书目 5、医院感染监测反馈 6、医院感染培训记录 7、医院感染管理质量检查记录 8、科室医院感染监控小组会议记录〔每季度一次〕 9、院感爆发事务的记录 10、医疗废弃物管理：制度、培训，人人知晓 11、执行手卫生规范：培训并有记录 12、多重耐药菌医院限制管理的规范与程序：制度、培训，监测、防控 13、根据问题科室自查，有记录;职能部门监管记录 15. 《毒麻精管理记录本》 1、毒麻精药品管理小组成员组成 2、对毒药、麻醉药品、精神药品平安管理措施 3、麻醉药品、第一类精神药品平安管理制度 4、麻醉和精神药品管理实施细则 5、毒性药品平安管理制度 6、《医院实施细则》 7、毒麻精药品管理流程 8、毒麻精药品管理登记本 9、毒麻精药品管理状况评估表 16.《输血管理记录本》 1、输血管理制度 2、输血登记表 17. 《手术分级管理制度记录本》 1、手术医师资格分级授权管理制度与程序 2、每位医师资格证书 3、根据每位医师资格和实力进行分级授权 4、定期进行评价与再授权 5、关于 二、三类技术，高风险等操作授权 18. 《术前探讨制度和重大手术报告审批记录本》 1、术前探讨制度和重大手术报告审批制度 2、流程 3、申请申报表 19.《院内多学科综合诊疗会诊记录本》 1、 会诊制度 2、院内多学科综合诊疗会诊个案记录 3、院内多学科综合诊疗会诊病例总结、分析、评价、反馈、改良措施有成效〔根据科室状况，每年不少于2次〕 20.《患者健康教化记录本》 1、保健科健康教化小组成员组成 2、干部保健科健康教化制度 3、干部保健科患者健康教化评估表 21. 《规培、实习教学管理记录本》 1、临床教学秘书人员名单 2、科室带教人员支配 3、实习医师管理条例 4、实习医师工作职责 5、教学查房规范及基本程序 6、临床实习带教工作实施方法 7、临床教学查房规范 8、教学查房要求 9、实习生技能操作支配支配 10、实习生教学讲座支配支配表〔分院级和科内〕 11、教学查房具体资料 12、培训教学课件 13、出科考试试卷及技能考试表 14、工作流转表 15、实习带教手册 16、其他与教学有关的资料 22. 《肠外养分液、激素类药物》 暂缺、待完善实行 补充材料的基本要求及留意事项： 1、有的内容尽量手写，增加材料可信度 2、确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴 3、参加人员手写签名 4、表达成效应当有曲线转变图，我院内网创建办栏中有统一的持续整改表单 5、科室有自查自纠材料 6、科室备有监管部门的监管材料、反馈结果留意和监管部门材料的真实对接 7、科室交接记录本依据有关制度予以执行 8、根据个人实力和水平对记录本进行任务分解 9、科主任和联络员要定期检查、指导 10、记录要真实牢靠〔避开暴露问题〕 11、可针对制度、流程、成员组成、支配支配、培训学习、签到、缘由分析、整改措施、定期总结等方面作适当补充。

12、对有问题的，需做缘由分析，数据统计，科内制度学习，手工签到，预期目标及支配，具体措施，并在确定期限内作总结反馈PDCA 13、对于新的及修改的制度、流程、规定确定要有学习记录最好在科内业务学习及单项记录本中都分别留档，或注明学习记录的留存位置 14、对于有权限限制的条款，需留存工作人员的相关证件复印件 15、对于各个制度及规定请参照我院2022年底编制的〔管理制度及岗位职责〕对于以后再有新修订的制度，则按13条执行 第三篇：台帐书目 1、医院感染限制方块台帐〔6本〕 1〕医院感染病例登记本〔活页本〕 2〕多重耐药登记本〔活页本〕 3〕手卫生督查记录本〔活页本〕 4〕卫生消毒记录本〔活页本〕 5〕医院感染管理质量检查持续改良双向反馈本〔活页本〕 6〕职业暴露登记本〔笔记本〕 2、医务部方块〔15本〕 1 〕“ 三基三严〞 培训与考核记录。