慢性病高危人群筛查和干预实施方案.doc

慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为 130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为 6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为 5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm2、加强 35 岁以上人群首诊测血压制度执行35 岁以上人群首诊测血压率达到 90％以上3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等同时提供相关宣传资料和进行健康指导4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。

慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况血压 130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm 者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L 者及血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC<6.2mmol/L 者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况2、定期随访对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本内容包括血压、血糖、血脂、体重、腰围等危险因素水平动态监测，同时进行生活方式自我调整和强化干预，干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等相关内容记录慢性病随访表中，同时录入电子档案中3、强化对慢性病高危人群标准的宣传结合健康教育大力宣传慢性病高危人群标准及知晓自身体重、腰围、血压、血糖、血脂水平意义使辖区内居民高危人群标准知晓率逐年递增30%；人群体重、腰围、血压知晓率达到 70%及以上。

人群血糖知晓率达到 30%及以上三、督导与评估县各级主管部门将组织相关人员，按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行）》中慢性病高危人群发现和干预要求进行督导和评估同时接受省卫生厅、省疾控中心对项目的督导检查罗山县新区社区卫生服务中心 。