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2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识（完整版）关键词腹腔压力；腹内高压；腹腔间隔室综合征；指南；共识腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%〜40%「］腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS），导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战2007年世界腹腔间隔室协会（WSACS）发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见为此，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议通过电子问卷形式将建议的基本条目发给25位专家，根据共识建议条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征进行综合评分综合评分以1〜10计分，其中1〜4分为不推荐，5〜7分为弱推荐，8〜10分为推荐最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的推荐强度1重症患者正常腹内压是多少？腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。

健康成年人腹内压范围为0〜5mmHg(1mmHg=0.133kPa);儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10〜15mmHg而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5〜7mmHg［2】推荐意见1:ICU重症患者腹内压一般为5〜7mmHg［推荐强度：(8.75±1.19)分］2哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高？临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表1O推荐意见2:腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-0.9%氯化钠溶液注射量>25mL对膀胱压测量的影响］O［推荐强度：(8.92±0.83)分］3腹内高压如何分级？正常仰卧位腹内压通常<10mmHg，WSACS定义正常腹内压为5〜7mmHg腹内压持续增高>12mmHg时称为腹内高压】目前膀胱压测量技术没有统一标准有研究者建议注射25mL、】根据腹内压高低，腹内高压严重程度分为4级：1级腹内压为12〜15mmHg;U级腹内压为16〜20mmHg;川级为腹内压21〜25mmHg级腹内压为>25mmHg［7］。

推荐意见3:根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为4级:I级腹内压12〜15mmHg;^级腹内压16〜20mmHg;川级腹内压21〜25mmHg;"级腹内压>25mmHg［推荐强度：（8.96±1.23）分］4临床如何测量腹内压？根据帕斯卡定律，由于腹部及其内容物具有相对非压缩性、可流动性特点，因而可以在腹部的各个部位测量腹内压测量方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等测量膀胱内压可以客观反应腹内压，该方法简单易行、费用低廉，目前仍被大多数学者推荐为标准的腹内压测量方法】8］因此，笔者建议：通过膀胱压监测腹内压目前经膀胱压测量方法包括：（1）原始的幵放系统单一测量技术2）密闭系统重复测量技术3）改良密闭系统重复测量技术，此方法可重复测量，耗时短，监测时间更长推荐意见4:测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压［推荐强度：（8.83±1.01）分］5*50mL，也有推荐0、100mL、200mL，甚至有研究者建议注射250mL0.9%氯化钠溶液缓慢充盈膀胱以消除引流管中空气对测量的影响2］但多项研究结果表明：注射0.9%氯化钠溶液过多导致高容量可能会增加膀胱内压力，尤其在腹内压较高的情况下，此时膀胱压测量值不能反映腹内压的真实值】10为了标准化并提高腹内压测量准确性和可重复性，对于间歇性腹内压测量，有研究者推荐经膀胱注射0.9%氯化钠溶液的最大剂量为25mL［8］。

因此，笔者建议：在规范化的测量流程基础上，间歇性腹内压测量时注射0.9%氯化钠溶液的剂量冬25mL推荐意见5:测量膀胱内压力时，建议注入冬25mL的0.9%氯化钠溶液［推荐强度：(8.38±0.82)分］6测膀胱压时对体位的要求膀胱压测量时体位非常重要不同的体位对腹内压会产生较大影响，器官的本身质量、腹腔积液及肠腔内气体也会影响膀胱压［11】因此，笔者建议：在测量膀胱压时传感器在腋中线水平归零，使患者处于完全仰卧位于呼吸末测量，且不需要双下肢屈曲，确保腹部肌肉没有收缩［8］O推荐意见6:在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲［推荐强度：(8.54±1.35)分］7床头抬高30时相对平卧位)对腹内压的影响ICU患者为了降低反流误吸、呼吸机相关肺炎、压疮的发生率，常需床头抬高＞30°有临床研究结果表明：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5〜5.2mmHg，腹内压的增加与即将发生的ACS可能相关】11-13］床头抬高对腹内压的影响取决于患者基础腹内压的级别腹内压轻度升高患者，床头抬高的影响甚微，对于存在ACS高风险的危重患者，应重视因床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，尤其是重要器官灌注的减少［14-16］。

因此，笔者建议：1〜U级腹内高压患者可常规抬高床头30°;对于川级腹内高压患者，应根据膈肌位置、呼吸功能及腹腔灌注压(abdominalperfusionpressure，APP)综合评估是否抬高床头；W级腹内高压患者尽量避免床头抬高推荐意见7:当床头抬高30时腹内压将增加1.5〜5.2mmHg，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议W级腹内高压患者尽量避免床头抬高】11-12］o［推荐强度：(8.00±1.38)分］常”<12mmHg)，也存在肾损伤的可能不能仅以腹内压<12mmHg作为腹压监测与管理的终点，仍应对病情进行全面综合评估推荐意见8:腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”(<12mmHg)，仍可能影响腹腔脏器“2,14」5］［推荐强度:(8.15±0.88)分］9腹内高压对颅脑静脉回流的影响腹内高压和ACS会导致颅脑静脉回流减少腹腔压力增高导致膈肌向头侧移位，减少胸腔容积并对右心房造成压迫，导致胸腔压力升高「7:020%〜80%的腹腔压力会传导至胸腔】18】胸腔压力升高进一步导致中心静脉压和颈静脉压力升高，脑静脉回流压力梯度受损，颅脑静脉回流减少［17,19-21】。

有研究结果表明：肺损伤可能会加重腹内高压对中心静脉压的影响，进一步恶化颅脑静脉回流［22-23］推荐意见9:腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少:17,19-20,231，尤其是存在肺损伤时】21:o［推荐强度：(8.33±0.87)分］10腹内高压对循环系统的影响临床上腹内高压的产生通常为渐进性，其对循环系统的影响也是渐进性的同时腹内高压的产生都是非生理或为病理性的，因此，其对[251循环系统的影响也是负面的［2410对心率、血压而言：腹内高压时交感神经兴奋会增加心率，但由于心输出量下降，血压也会下降对人体循环的本质指标前负荷、后负荷及心肌收缩力而言：由于下腔静脉及心腔受压，前负荷会降低；由于肾素-血管紧张素系统的激活以及血管床的直接受压，后负荷增加；由于心脏受压，心肌收缩力也会降低，因而导致心输出量下降[26]推荐意见10:腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量[推荐强度：（8.63±1.01）分]11最优APP应维持多少？腹内压可通过2种途径引起器官功能障碍：（1）增高的腹内压可以直接传导至机体其他腔室2）增高的腹内压可影响全身血流动力学[27:。

APP=MAP-腹内压，与MAP或腹内压比较，APP是更好的内脏灌注指标】28]oAPP在预测患者结局方面优于动脉pH值、碱缺乏、动脉乳酸和每小时尿量系列研究结果表明：APP>60mmHg是合适的复苏目标】29】腹内高压持续存在和到第3天仍未能维持APP>60mmHg可作为判断预后的指标目标APP值可通过合理的引流、复苏和应用血管活性药物实现为达到特定的APP治疗阈值，单纯提高MAP是徒劳无功甚至有害的维持APP的关键在于控制腹内压不加区别地给药会使患者面临继发性ACS的风险对部分特定患者，APP的最佳临界值尚不清楚，有研究结果表明：急性肾损伤患者的最佳临界值更高】30]推荐意见11:腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP>60mmHg直接影响预后，维持APP>60mmHg是合适的复苏目标维持APP的关键在于控制腹内压［推荐强度：(8.29±1.20)分］12腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项容量复苏或液体管理的目标是维持机体所需前负荷因此，准确评估前负荷是液体管理的关键腹内高压状态下，传统的静态压力指标会被高估，如中心静脉压、肺动脉楔压，这些指标并不能准确反应容量状态［31】。

同时，腹内高压会放大心肺的交互作用，因此，基于心肺交互作用的指标阈值会提高】32】腹内高压时，10%〜15%的每搏变异或脉压变异并不能反应患者的容量反应性有研究结果表明：U级腹内高压时，脉压变异用于反应容量反应性的阈值为20%［32］由此可见，基于心肺交互作用的指标用于判断容量反应性的阈值与腹内高压的程度有关由于热稀释并不受压力的影响，因此，该技术是腹内高压时评估容量状态的可靠指标】33】此外，超声检查评估的左室舒张末容积也是腹内高压时容量评估的可靠指标，但超声检查对操作者依赖性较高关于容量复苏的液体种类，理论而言胶体有助于减少腹内高压发生的风险，但缺乏有力的循证医学证据［34］由于人工胶体的副作用明推荐意见12:腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠［推荐强度：(8.00±0.88)分］13腹内高压对呼吸生理的影响腹内高压会显著影响整个呼吸系统，而其核心病理生理过程就是腹内压增高导致膈肌上抬及继发胸腔内压力升高首要表现为肺容积显著下降，Regli等】36】在动物模型中证实：腹内高压时肺容积下降的程度和腹内压水平成正比但对于能够引起显著肺不张的压力水平，还缺乏有说服力的数据。

除此之外，胸腔内压力升高还会继发死腔通气增加、肺内分流、呼吸系统顺应性下降、肺动脉后负荷增加等一系列问题［37］0推荐意见13:腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高［推荐强度：(8.58±1.34)分］14腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项腹内高压患者合并严重急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)时常需要呼吸机辅助呼吸】38】总体而言，肺保护通气策略依旧适用于这部分患者，但与非腹内高压患者亦有不同之处［39］0同样出于肺保护的角度考虑，无创通气一般不适用于持续腹内高压合并ARDS的患者传统的肺保护通气策略中，并未考虑腹内高压时的病理生理改变如果一味限制平台压<30emH20(1emH20=0.098kPa)，在腹内高压患者中容易导致呼气末肺泡塌陷理想的解决方案是采用食道压测量以精确和连续地评估胸腔内压在测量食道压的前提下，可以简单地采用吸气末跨肺平台压<25emH20(平台压-胸腔内压)，该指标可避免因平台压过高导致肺泡过度扩张等损伤[39-40]o因考虑食管压测量的困难性和普适性，也可以采用下述方法在腹内高压下实施肺保护通气策略。

通常认为：腹腔内压和胸腔内压的传导率为0.5左右，即腹内压上升的程度/2=胸腔内压上升程度综合多项ICU。