
幼儿园入托(入学)儿童预防接种证查验补种登记一览表(样表).docx
1页XX 幼儿园(小学)入托(入学)儿童预防接种证查验补种登记一览表学校/托幼机构名称 班级 学校/托幼机构填表 接种单位填表 编儿童 姓名出生 日期是否 需补 证是否 需补 种乙肝脊灰百白123123412123456789101112131415m破含麻制 齐UA群流脑乙脑甲 肝流脑A+C白 破补种 是否 完成补证 是否 完成3412121212填表说明:1、 本表分班级登记,由托幼机构、小学校和接种单位填写,托幼机构、小学校填写查验结果,接种单位填写补种结果2、 没有接种证的儿童在“是否需补证”栏中填“是”,有的则填“否”3、 如已完成全程接种则在,是否需补种”栏内写“否”,有需补种者者写“是”,并在需要补种疫苗的栏内用铅笔打““”补种完成后由接种单位人员写/录入接 种日期4、 对“是否需补种”和“是否需补证”列中为“是”的儿童在全部补种、补证结束后在“补种是否完成”、 “补证是否完成”栏中填写“是”5、 学校/托幼机构在完成查验后将此表信息反馈给接种单位,接种单位完成补种后将此表信息反馈给学校。
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