卫生院院感培训讲义.doc

医院感染管理规范（试行） 　　第一章　总则　　第一条　为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范　　第二条　本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院其他医疗机构，参照执行　　第三条　各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作第二章      医院感染管理组织与职责　　       第二节　医院　　第十条　各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作委员会的主要职责是：　　一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施　　二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见　　三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评　　四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇　　第十二条　医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价 二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报　　第十三条　医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理　　第十四条　护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度第三节　消毒灭菌与隔离　　第三十七条　医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理　　第三十八条　根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法　　第三十九条　化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理　　第四十条　甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存甲醛不宜用于空气的消毒　　第四十一条　连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存湿化液应用灭菌水　　五、手消毒方法：　　1．用快速手消毒剂揉搓双手　　2．用消毒剂浸泡双手。

　　六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求具体方法见《医院消毒技术规范》　　第四十三条　地面的清洁与消毒应达到以下要求：　　一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》　　二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干　　第四十四条　医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施　　第四节　消毒药械的管理　　第四十五条　消毒药械的管理应达到以下要求：一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记 四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决　　第五节　一次性使用无菌医疗用品的管理　　第四十六条　一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责　　第六节　抗感染药物应用的管理　　第四十七条　抗感染药物的管理应达到以下要求：一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素金黄色葡萄球菌〔VRSA〕及耐万古霉素肠球菌〔VRE〕等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生　　第四十八条　抗感染药物合理应用的原则：一、严格掌握抗感染药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出　第四十九条　抗感染药物合理应用的建议：一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应证和疗程四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物第六章　重点部门的医院感染管理第一节　门诊、急诊的医院感染管理附录　各类人员培训内容　　为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等二）预防和控制医院感染的目的、意义三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防二、各类人员培训的重点内容：　　（一）医师：1．医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）2．医院感染诊断标准及医院感染监测3．细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识4．侵入性操作相关医院感染的预防5．无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防6．本专科常见医院感染的预防与控制　　（二）护士：1．医院感染管理的概念2．消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。