滕州东郭镇屯里村9_22.docx

滕州市东郭镇屯里村“ 9 22力一般高处坠落事故调查报告2017年11月24日，滕州市安监局接到群众举报：2017 年9月22日15时50分许，滕州市东郭镇屯里村发生一起 一般高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失约 50万 元接到报告后，滕州市安监局立即组织人员进行核查， 经查证属实12月26日，依据《中华人民共和国安全生产法》 、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》 和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法 规和规章的规定，滕州市政府组织滕州市安监局、监察局、 公安局、总工会、建工局和东郭镇政府等单位有关人员，成 立了滕州市东郭镇屯里村“ 9 22” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请滕州市检察院派员参加， 对该事故进行调查事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、 调查询问当 事人、查阅有关资料和分析论证， 查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对 该事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故中暴 露出的问题，提出了下一步防范措施建议。

现将有关调查情 况报告如下：一、 基本情况（一） 施工项目概况滕州市东郭镇屯里村村民李帅自 2017年9月开始，在位于东郭镇屯里村村北建设食用菌棚 该食用菌棚为钢结构施工，建设土地是李帅租赁村和其弟李 强的宅基地，工程共分为二期，一期工程已完成混凝土独立柱等基础作业，钢结构安装作业从 2017年9月21日开始施 工二） 钢结构施工单位概况李帅雇佣刘登申个体施工队伍，在前期浇灌好的混凝土独立柱上建设钢结构，双方口 头达成施工协议，由李帅提供钢结构材料，刘登申负责组织 钢结构安装施工，刘登申施工队共有队长刘登申，施工人员 孙清勇、裴学健、甘宜明、李玉林等 8人刘登申另外雇佣汽车起重机车主兼司机赵长建为其从事钢结构吊装作业刘 登申施工队无《工商营业执照》，无钢结构工程专业承包企业资质三） 事故现场概况事故现场位于施工工地现场南侧一在建钢结构，钢结构工地东西长 30米，宽17米，高8米, 钢结构基础为混凝土独立柱，其上方安装钢立柱，南北柱间 使用钢梁连接，钢梁上安装楝条，每跨安装楝条 17根正在钢结构自东往西的第五跨钢梁之间安装楝条，第八根安装 位置（从北往南数）的楝条东端已安装在指定位置，楝条西 端已放置在安装位置，等待安装螺母连接，端部垂有一根长 约8米的尼龙绳。

二、 事故发生经过及应急救援情况（一） 事故发生经过2017年9月22日下午，施工负责人刘登申带领孙清勇、 裴学健、赵长建等人员进行钢结构架梁作业刘登申从李帅 家中借用未经检验合格钢丝级作为吊装施工用具 15时50分左右，进行第六根钢梁（从东往西数）架梁作业，在未佩 戴任何安全防护用品的情况下，孙清勇、裴学健等人骑在离 地面高度约8米钢梁上施工由于钢梁上的螺栓孔和楝条的 螺栓孔未对准、存在偏差，无法安装螺栓，刘登申指挥赵长 建驾驶汽车起重机拖拽钢丝级，往西拉动第六根钢梁，钢丝 级断裂，导致钢梁晃动，孙清勇从钢梁上坠落，侧脸朝上躺 在地上二） 事故抢险救援情况事故发生后，刘登申安排工人裴学健拨打 120急救 大约十分钟120救护车到达现场，工人李玉林和裴学健把孙 清勇抬上救护车，前往滕州市人民医院救治，孙清勇后经抢 救无效死亡三、事故原因和性质（一） 直接原因孙清勇未佩戴安全防护用品（系安全带、戴安全帽）， 在距地面约8米高的钢梁上从事安装作业，刘登申指挥汽车 起重机拖拽钢梁过程中，钢丝级突然断裂，引起钢梁晃动， 导致孙清勇从钢梁上坠落地面二） 间接原因1、未严格落实工程发包要求 李帅严重违反安全生产 法律法规，违法将钢结构建设项目发包给不具备安全生产条 件和相应资质的刘登申个体施工队，未与施工队签订专门的 安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管 理职责。

2、 安全管理责任落实不到位 李帅未对施工队安全生 产工作统一协调、管理和定期安全检查刘登申对施工队伍安全生产工作监督管理不力，安全意识淡薄，不具备钢结构 工程施工资质和安全生产条件能力承揽钢结构工程，未组织 安全生产教育培训，未对施工人员高空作业资质进行管理，3、 施工现场管理不到位 刘登申未对高处作业人员佩 戴安全防护用品情况进行监督检查，未制止孙清勇在未佩戴安全防护用品和无高处作业监护人情况下从事高处作业的 违规违章行为，作业前未对提供的钢丝级进行安全检查，违 章指挥赵长建违反操作规程，驾驶汽车起重机拖拽已安装固 定的钢梁，违章冒险作业4、 安全教育培训不到位 刘登申未组织安全生产教育 培训，未对孙清勇岗前安全生产教育培训，未对施工人员高空作业资质进行管理，本次事故现场从事高处作业的孙清勇 未取得高处作业特种作业操作证即从事高处作业三）事故性质通过现场勘验、调查询问及分析论证，事故调查组一致 认定这是一起一般生产安全责任事故四、对事故有关责任人和单位的处理建议（一） 免予追究责任人员（1人）孙清勇，男，50岁，群众，施工工地施工人员安全意 识淡薄，缺少安全防护意识，对作业安全风险认识、分析和 判断不足，严重违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-91 )规定，在未经岗前安全生产教育培训、 未持有高处作业特种作业操作证、未佩戴安全防护用品和没有高处 作业监护人的情况下，违章在距地面约 8米高的钢结构梁上冒险作业，导致事故的发生，对该事故负有直接责任。

鉴于 其在事故中已死亡，建议免予追究其责任二) 对事故有关责任人的处理建议1、 李帅，男，45岁，党员，施工工地业主，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、《山东省生产 经营单位安全生产主体责任规定》第十四条规定，违法将食 用菌棚钢结构建设项目发包给不具备安全生产条件和相应 资质的刘登申个体施工队伍，未对其安全生产条件或者相应 的资质进行审查，未与施工队伍签订专门的安全生产管理协 议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对外来 施工队伍安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查，未 对外来施工队伍全程安全管理，未及时发现并制止违章作业 行为，未起到应有的监督管理作用，导致事故发生，对该起 事故负有主要责任鉴于李帅为个人经营的投资人， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定，建议由 滕州市安监局给予处贰万玖仟元的罚款；依据《中国共产党 纪律处分条例》，建议由东郭镇党委给予党内警告处分2、 刘登申，男，41岁，群众，施工工地施工队伍负责 人未对施工人员高空作业资质进行管理，未对施工人员开 展岗前安全生产教育培训，未进行或者安排监护人员对高空 作业进行安全监督管理，未严格进行劳防用品佩戴管理，未 对高处作业人员佩戴安全防护用品情况进行监督检查，未制 止施工人员的违规违章行为，对作业安全风险认识、分析和 判断不足，严重违反《汽车起重机和轮胎起重机安全规程》(JB8716-1998 )的规定，违章指挥汽车起重机拖拽已安装 固定的钢梁，作业前未对捆绑的钢丝级进行安全检查，冒险 作业，造成一人死亡，对该事故负直接责任。

涉嫌重大责任 事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任3、赵长建，男，36岁，群众，施工工地汽车起重机驾 驶员赵长建安全生产意识薄弱，对作业安全风险认识、分 析和判断不足，严重违反《汽车起重机和轮胎起重机安全规 程》(JB8716-1998 )的规定，违章驾驶汽车起重机拖拽已 安装固定的钢梁，作业前未对捆绑的钢丝级进行安全检查， 违章冒险作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任 涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任三) 对事故有关责任单位的处理建议东郭镇人民政府对该起事故负有属地监管责任，建议其 向滕州市人民政府作出深刻书面检查五、防范措施建议为深刻吸取事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主， 综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作， 特提出如下防范措施和建议：（一） 深刻吸取事故教训针对这起事故暴露出的问题 和薄弱环节，及时通报事故调查处理情况，开展事故警示教 育，东郭镇党委、政府要立刻召开辖区内企事业单位负责人 会议，对该事故情况进行通报，分析事故发生原因，并立刻 组织开展高空作业专项排查活动，摸清实情，查清底数，健 全完善管控机制，加大对吊装作业、高处作业等特种作业危 险防控宣传力度，深入开展反“三违”专项行动，坚决杜绝违 章冒险作业，坚决消除事故隐患。

二） 认真落实企业主体责任各生产经营单位要认真 吸取本次事故的沉痛教训，积极开展安全生产风险分级管控 和隐患排查治理双重体系建设，全面开展企业主体责任落实 情况自查自改活动，认真排查整治各类安全生产事故隐患， 确保安全生产一是建立健全安全生产责任制，设置安全管 理机构，配备安全管理人员，健全全员安全生产责任体系，明确各级安全管理人员和岗位操作人员的安全生产职责，全 面提升企业安全管理水平；二是加强安全生产法律、法规和 规章制度教育培训，不断提高全体从业人员安全生产意识， 增强遵纪守法的自觉性； 三是加大安全管理工作力度，健全完 善安全操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程； 四是加强外包项目安全管理，杜绝违规发包行为，健全安全防护用品管理制度，为从 业人员配备齐全有效的安全防护用品，并监督佩戴使用情 况，危险作业必进行危险因素辩识，对作业场所进行分析， 确定作业内容和步骤，并安排专人进行安全监护三）严格落实镇街、部门监管责任各镇街各部门要 按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，对安全生产工作进行再安排再部署， 深刻吸取事故教训，举一反三，牢牢绷紧安全生产这根弦，严守 安全生产“红线”，把安全生产工作抓实抓细抓好。

要切实加 强对监管行业企业的安全监管，加强巡查检查力度，强化高 危作业管理，严厉打击各类违法发包、冒险作业、违章指挥 等行为，杜绝各类生产安全事故发生，确保全市安全生产形 势持续稳定好转四）进一步加强农村自建行为的监管 行业主管部门、镇街两级有关部门要严格实施分类分级监管，积极开展加强 农村自建房屋安全监管的专项宣传活动，引导广大个体投资 人、农民和工程承包人树立“安全第一，预防为主”的观念， 强化安全生产、安全施工意识，从思想上筑牢安全施工理念， 各镇街、村（居）要督促个体投资人、农民使用具备相应资质 的施工队伍，要签订专门的安全生产管理协议或在承包合同 中约定各自的安全生产管理职责，要对施工队伍的资质、能 力进行必要考察，聘请专业施工人员进行施工，并要求施工 人员严格按照工程规范和施工设计施工；要对建筑施工中的 人身意外伤害进行保险，以降低安全风险，确保人身及财产 安全加强巡查督查力度，严防农村自建行为中各种非法违 法行为，在执法手段方面，建设、规划部门对不符合安全设 计要求的房屋坚决予以取缔或停建，以免造成更大的危害附件1 :滕州市东郭镇屯里村“ 9 22般［Wj处坠落事故调查组人员名单附件2 :关于滕州市东郭镇屯里村“ 9 22” 一般高处坠落事 故部分情况说明滕州市人民政府滕州市东郭镇屯里村9 22” 一般高处坠落事故调查组2018年2月5日附件1:滕州市东郭镇屯里村“ 9 22力 a般高处坠落事故调查组人员名单、事故调查处理领导小组组长：宋捷滕州市安委会"任、安办主任、安副组长：刘克平滕州市安办副主任、安监局副局长王维营滕州市公安局治安大队副大队长 李茂福滕州市监察局党风政风监督室科员刘田田 滕。