肝癌诊疗指南(精品).doc

                     肝癌诊疗指南                        第一节   肝癌的诊断    一、症状和体征    肝癌起病多较隐匿，早期常缺乏明显的临床表现，一旦出现典型临床症状时，通常已属于中晚期肝癌    （一）症状    肝癌早期常无明显的症状临床期肝癌症状虽多，但无特异性，通常发展迅速，且不易为一般治疗所缓解肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等    1.肝区痛  多为肝癌的首发症状可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，呼吸时加重或表现为急腹痛若肿瘤位于肝右叶膈顶部，则疼痛常可放射至右肩或右背部；如位于肝左叶，则较早出现中上腹胀痛，偶可出现左季肋部或背部疼痛；如癌肿位于肝实质深部，一般很少有疼痛肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状，常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现    2.消化道症状  常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。

腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成，导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱，引起机体抵抗力减退，并发肠道感染，以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致由于机体抵抗力减退，易并发肠道感染、原发性腹膜炎等 3.乏力、消瘦  常是中晚期肝癌的主要临床表现，严重者可出现恶病质      4.发热  多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或肿瘤坏死因子等细胞因子引起热型不规则，常不伴寒战，多在37.5～38℃左右，少数可达39℃    5.出血倾向  常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等因肝癌体积不断增大，有功能的肝组织逐渐减少，导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化，凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血（DIC）等所致    6.癌旁综合征  可为首发症状常见有：自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等罕见的有：皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等    临床工作中，容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎；将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎及阑尾炎；腹泻、发热误诊为肠炎故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛，原因不明发热或腹泻等症状时，应高度警惕肝癌的可能。

    （二）体征    肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚，早期肝癌常只有肝脏轻度肿大常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等）等，多属晚期表现1.肝肿大与肝区肿块  进行性肝肿大是肝癌最常见的体征肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定；肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块；左叶的癌肿常表现为剑突下肿块，表面质硬呈结节感肝区肿块常呈巨块型、质硬，有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节，除非已有包膜下破裂或肝包膜浸润，一般在结节部位并无明显压痛若发生坏死液化或瘤内出血，则肿块有时质地变软甚至可有囊性感2.黄疽  为肝癌常见体征之一，表现为巩膜和皮肤黄染因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致通旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸 3.腹水  单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻，门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水，肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛癌破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜则可引起癌性腹水 4.其他  脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等）。

    （三）肝癌的转移  肝细胞癌多通过血道转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植者细胞侵入肝内血窦后，可侵犯门静脉和肝静脉分支，在门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉中形成癌栓也可侵入胆管，在肝内胆管、肝外胆管形成癌栓，引起单侧或双侧肝内胆管扩张，甚至梗阻性黄疸肝细胞癌也可通过淋巴道转移至淋巴结，但远较胆管细胞癌少见，通常首先发生于肝门淋巴结肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结也常被累及，主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见胆管细胞癌最常发生淋巴结转移此外，肝癌还可直接侵犯邻近器官及组织肝癌可直接向邻近器官组织蔓延，甚至穿透胃壁、横膈，导致胃穿孔和胸腔积血肝癌结管破裂可引起腹腔种植肝外转移以肺部最常见，其次为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔肺转移发生率占转移总数49.2％骨转移常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨等头颅骨和上颌骨转移亦有个例报道    二、标志物和其他实验室检查    （一）肝癌标志物  1.甲胎蛋白（AFP）  AFP存在于胚胎早期血清中，出生后即迅速消失，如重现于成人血清中，则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌，此外，妊娠、肝病活动期、患继发性肝癌和少数消化道肿瘤时AFP也可呈阳性。

至今，AFP仍为肝癌诊断中最好的肿瘤标记正常值为<20μg/L我国肝癌病人中60％-70％AFP高于正常值AFP诊断肝癌的敏感度、特异度及准确度分别为：78.9％、78.1％、78.2％（AFP>20μg/L）及52.6％、99.6％；92.3％（AFP>200μg/L）  2.异常凝血酶原（DCP）  异常凝血酶原曾一度成为继AFP后肝癌标记的另一研究热点DCP与AFP联合检测可提高诊断率，有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断，但小肝癌DCP的阳性率不高    3.岩藻糖苷酶（AFU）  在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高，其阳性率可达70％-80％，对AFP阴性肝癌和小肝癌的诊断有一定价值    4.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）  国内外文献认为GGT-Ⅱ对肝癌的阳性率约25％-55％，其对肝癌的敏感性为90％、特异性为97.1％，在AFP阴性肝癌中的阳性率为72.7％，有助于AFP阴性肝癌的诊断    5.其他标志物  M2型丙酮酸激酶同工酶（M2-PyK）有助于良、恶性肝病的鉴别诊断谷胱甘肽S-转移酶（GST）亦可参用，但其特异性远不如AFPα1-抗胰蛋白酶（AAT）在肝癌患者血清中明显高于其他良性肝病，对肝癌具有一定的诊断价值，但特异性不高。

可作为AFP的补充检查，对肝癌的诊断、早期诊断、提示预后等有一定的帮助约20％的肝癌病人碱性磷酸酶（ALP）活性增高，但特异性差上述肝癌标志物皆不作常规检查    根据在肝癌诊断中的价值可将上述标志物分为3类：①对肝癌高度特异、有肯定的诊断价值，如AFP、GGT-Ⅱ、AFP异质体及DCP等；②对肝癌有一定的诊断价值，但特异性不高者，如AFU、AAT、同工铁蛋白等，可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断；③对肝癌的诊断有一定的提示作用，但总体上价值不大，如5’-NPDase-V、LDH等，一般用于联合检测    （二）其他实验室检查    主要包括肝功能检查、病毒性肝炎标记和免疫学检查等    1.肝功能检查  常规的肝功能检查应包括：血清胆红素、白/球蛋白、SGPT（ALT）、GGT、凝血酶原时间等这些检查有助于合并肝病的诊断及指导肝癌的治疗胆红质素升高多表示有肝病活动或肝癌病期已晚；白/球蛋白倒置反映肝功能失代偿；ALT异常提示肝病活动，或反映肿瘤及肝细胞的大量坏死；GGT明显升高表示肿瘤巨大，或门静脉内有广泛癌栓，或活动性肝病，对手术或预后均有较大影响；凝血酶原时间反映凝血功能情况，亦是肝功能较敏感指标。

    2.病毒性肝炎标志  我国肝细胞癌病人约90％有HBV感染背景，10％-30％有HCV感染背景为此，HBV与HCV标志的检测有助于辅助肝癌的诊断    3.免疫学检查  如NK、巨噬细胞活性、CD4、CD8等可反映肝癌病人的细胞免疫状态    三、超声诊断    我国自20世纪50年代末开始应用A型超声和70年代末开始应用B型超声以来，超声检查以其直观、简便、无创、低廉、准确等特点在临床上发挥着重要的作用在肝脏肿瘤的诊断中，超声已成为临床上不可缺少的首选检测手段    （一）肝脏超声检查技术    1.B超  是目前在肝脏肿瘤的超声诊断中最常用的检查技术其主要反映肝脏及其病变的大体形态病理学改变，能动态地观察肝脏及其病变的形态、质地、回声、均匀程度、管道结构及与周围脏器的关系等    2.彩色多普勒超声  是近年来发展起来的一门新技术它能反映肝脏或肿瘤内的血流情况脉冲多普勒则是将肝脏及其肿瘤内彩色血流信号以曲线的形式表示，是彩色多普勒的必要补充，是对血流的定位、定量及半定量参数检测的不可缺少的工具，有助于肝癌的鉴别诊断    3.超声造影  是通过血管内注射超声造影剂(主要为含气的微泡)以达到肝脏或肿瘤内的灰度改变或血流信号增强的目的。

目前，新型超声造影剂可通过周围静脉注射进入肝脏达到造影的目的超声造影可通过肝脏或其病变的造影增强改变进一步提高病变的检出率及诊断的准确性    4.介入性超声  是在B超引导下，对肝肿瘤进行穿刺活检及治疗的一种方法目前，通过介入性超声进行肝肿瘤治疗已广泛开展，如酒精注射、射频治疗、微波治疗等    5.术中超声  即在手术中用特制的小型超声探头直接放置于肝脏表面进行扫查，弥补了经腹超声检查的不足，提高病灶的检出率    （二）正常肝脏超声检查的表现    1.正常肝脏的常规超声表现  肝脏超声检查不需要特殊准备正常肝脏在实时超声（B超）上常显示为形态完整，包膜呈均匀一致的线样高回声，膈面呈弧形的高回声光带；肝实质回声均匀，呈中等回声的细点状肝内管道结构呈无回声树枝状，超声通常可显示门静脉2-3级分支，而肝动脉和胆管在肝内不能显示    2.正常肝脏的彩色多普勒超声表现  在肝实质内可显示进肝的门静脉（多以红色表示）和离肝的肝静脉（多以蓝色表示）彩色血流门静脉彩色血流愈到周边部愈细，而肝静脉血流愈到第二肝门愈粗肝动脉的彩色血流通常在肝内较难显示在有血供的肝肿瘤中，彩色多普勒可表现为蛇行状或搏动状彩色血流，穿行在病灶内部及其周围。

用脉冲多普勒对显示的彩色血流进行检测，血流信号可呈现搏动性或连续性血流曲线，可以此判断血流是动脉或静脉，并进行数据分析    （三）肝癌的超声表现    1.B超    （1）形态：肝癌结节多呈圆形或类圆形肿瘤较大时可呈不规则型，并可向肝表面突起呈“驼峰”征改变根据肝癌病理形态表现可分为：①结节型：肝癌相对较小，一般<5cm，多为单发，亦可多发②巨块型：肝癌较大，常在l0cm左右，内部回声多不均质，以高低回声混合者居多，低回声者很少③弥漫型：即肝内弥漫散在的细小肝癌结节，大小可数毫米至数厘米，内部回声强弱不等，分布零乱，可呈斑块灶，无明确边界如弥漫分布于整个肝脏，则很难与肝硬化鉴别，但此类病人常有门静脉癌栓形成，为诊断弥漫型肝癌提供了佐证    （2）边界：肝癌有明显的假包膜形成时，边界往往较清晰而规则，周围可见晕圈，常出现于2-5cm小肝癌中，为小肝癌的特征性表现如肿瘤无明显包膜或呈浸润性生长时，边界多不规则，甚至模糊不清；而在弥漫性肝癌时，则无明确边界    （3）大小：超声能发现直径从数毫米至数十厘米不等的肝癌，其检出率主要受以下几方面影响：①肿瘤大小；②肿瘤内部回声；③肝硬化程度；④肿瘤的位置；⑤肿瘤包膜；⑥操作人员经验。

通常B超对>2cm的肝癌较易检出，而术中B超有可能发现5mm左右的小肝癌    （4）内部回声：根据内部回声高低分为：①高回声型：肿瘤内部回声比周围肝组织高且不均匀，呈结节状或分叶状，有时可见结节之间有纤维分隔，少数分布尚均匀。