医学交流课件：创伤救援-腹部创伤.ppt

创伤救援———— 腹部创伤腹部创伤院前评分和分拣院前评分和分拣（一）（一） 创伤指数（创伤指数（TI）） 5～～9分为轻伤；分为轻伤；10～～16分为中度伤；＞分为中度伤；＞17分为重伤现场急救人分为重伤现场急救人员可将员可将TI＞＞10分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位部位四肢四肢躯干背部躯干背部胸腹部胸腹部头、颈部头、颈部创伤类型创伤类型撕裂伤撕裂伤刺伤刺伤钝挫伤钝挫伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常BP<13.6kPa P>100次次/分分BP<10.6kPa P>140次次/分分BP、脉、脉搏测不到搏测不到意识意识倦怠倦怠嗜睡嗜睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸创伤评分1 1．昏迷评分．昏迷评分 2 2．呼吸频率．呼吸频率 3 3．呼吸困难．呼吸困难 5.5.毛细血管充盈毛细血管充盈 4 4．收缩血压．收缩血压 上述上述5项相加为项相加为创伤评分，低于创伤评分，低于12分者生存率很低分者生存率很低GSCGSC评分评分1414～～1515为为5 5分分1111～～1313为为4 4分分8 8～～1010为为3 3分分5 5～～7 7为为2 2分分3 3～～4 4为为1 1分分2020～～2424为为4 4分分2525～～3535为为3 3分分＞＞3535为为2 2分分＜＜1010为为1 1分分无为无为0 0分分无为无为1分分有为有为0分分 ＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为正常为2分分延迟延迟2秒以上为秒以上为1分分无为无为0分分•确认现场环境安全，确认现场环境安全，IV、、O2、、Monitor•创伤诊治的创伤诊治的“ABCDE”–A：气道：气道 Airway（注意颈椎保护）（注意颈椎保护）–B：呼吸：呼吸 Breathing–C：循环：循环 Circulation–D：功能障碍：功能障碍 Disability（注意判定神经系统状况及意识状（注意判定神经系统状况及意识状况）况）–E：暴露及环境：暴露及环境 Expose & Environment（使患者完全暴露做彻底检查，但要设法防止低体温的发（使患者完全暴露做彻底检查，但要设法防止低体温的发生）生）初次评估与处置初次评估与处置——初级评估：初级评估：ABCDE5Objectives目的目的Identify key anatomic features of the abdomen.明确腹部主要解剖特征明确腹部主要解剖特征Describe blunt and penetrating injury patterns.描述腹部描述腹部钝性和穿透性性和穿透性损伤Describe the evaluation of the patient with suspected abdominal injury.关注疑似腹部关注疑似腹部损伤患者的患者的病情发展病情发展 © ACS6ObjectivesIdentify and apply the most appropriate diagnostic and therapeutic procedures. 辨明并提出最可能的辨明并提出最可能的诊断和断和诊疗手段手段Discuss acute management of pelvic fracture探探讨急性骨盆骨折的治急性骨盆骨折的治疗措施措施 © ACS7External Anatomy腹部外部解剖区域腹部外部解剖区域© ACS前面前面肋部肋部背部背部8腹腔内部的区域划分腹腔内部的区域划分 ACS上腹腔上腹腔下腹腔下腹腔盆腔盆腔9Internal Abdominal Regions腹腔内部的区域腹腔内部的区域上腹腔上腹腔下腹腔下腹腔Pelvic cavity盆腔盆腔Intraperitoneal 腹膜间腹膜间Retroperitoneal 腹膜后的腹膜后的 ACSRetroperitoneal space腹膜后间隙腹膜后间隙10Abdominal Trauma 腹部外伤腹部外伤What is one of the leading causes of preventable mortality?导致（实际上）可避免的死亡的主要因素？导致（实际上）可避免的死亡的主要因素？ ACSUnrecognized intraabdominal injury未发现的腹腔内未发现的腹腔内损伤损伤11Mechanism of Injury 损伤的途径损伤的途径© ACSIt determines what organs are probably injured.它能够确定最可能受损伤它能够确定最可能受损伤的脏器的脏器Why is it important to know?了解它是非常重要的：了解它是非常重要的：12 ACSCompression 挤压挤压Crushing 撞击撞击 Shearing 剪切剪切 Deceleration (fixed organs) 突然减速（对于固定器官）突然减速（对于固定器官）Blunt Force Mechanism 钝性伤害的发生钝性伤害的发生How does it injure? 如何造成钝性损害如何造成钝性损害13Blunt Force Mechanism钝性伤害的发生钝性伤害的发生 ACS Spleen 脾脏脾脏 Liver 肝脏肝脏 Small bowel 小肠小肠What organs are commonly injured?最常见的钝性伤的脏器最常见的钝性伤的脏器14 ACS Stab 刺入刺入· Low energy 低能量低能量· Lacerations 割裂割裂 Gunshot 枪击伤枪击伤· Transfer of kinetic energy运动能的传递运动能的传递· Cavitation 缺损形成缺损形成· Tumble 塌陷塌陷· Fragments 碎裂碎裂Penetrating Mechanism 穿透伤的发生穿透伤的发生How does it injure? 如何造成穿透伤如何造成穿透伤· High energy 高能量高能量15Penetrating Mechanism 穿透伤的发生穿透伤的发生 ACS· Liver 肝脏肝脏· Small bowel 小肠小肠· Diaphragm 横膈横膈· Colon 结肠结肠 Low Energy低能量低能量 High Energy 高能量高能量· Small bowel 小肠小肠· Colon 结肠结肠· Liver 肝脏肝脏· Vascular structures 血管血管Common injuries? 常见的穿透损伤常见的穿透损伤16Abdominal Trauma Diagnostic & Treatment Priorities腹部损伤的诊断和治疗腹部损伤的诊断和治疗1. recognize presence of shock or intraabdominal bleeding 明确存在的休克或腹腔内出血明确存在的休克或腹腔内出血2. start resuscitative measures for shock / bleeding 实施早期休克复苏的措施实施早期休克复苏的措施3. determine if abdomen is source for shock or bleeding 确定腹部损伤是否为休克或出血的主要原因确定腹部损伤是否为休克或出血的主要原因4. determine if emergency laparotomy is needed 确定是否需要急诊剖腹探查确定是否需要急诊剖腹探查5. complete secondary survey, lab and radiographic studies to determine if “occult” abdominal injury is present 继续完善各项相关检查，如实验室，影像学等，继续完善各项相关检查，如实验室，影像学等，以排除隐匿性腹部损伤的存在。

以排除隐匿性腹部损伤的存在6. conduct frequent reassessments 进行反复评估进行反复评估17Abdominal TraumaDecision Scheme for Emergent Laparotomy腹部损伤腹部损伤—急诊剖腹探查的决定策略急诊剖腹探查的决定策略Emergent laparotomy indicated for 指征指征: Hypotension / shock with 低血压合并低血压合并:Penetrating injury & external bleeding 穿透伤和外出血穿透伤和外出血Positive peritoneal lavage 腹腔冲洗阳性腹腔冲洗阳性Secondary deterioration 病情再次恶化病情再次恶化Rapid abdominal distention 腹部急性扩张腹部急性扩张 18Penetrating Abdominal TraumaDecision Scheme for Urgent Laparotomy腹部损伤腹部损伤—急诊剖腹探查的决定策略急诊剖腹探查的决定策略Urgent laparotomy indicated for 指征指征:–Gunshot wound 枪击伤枪击伤–Deeply impaled foreign object 异物深度刺入异物深度刺入–Evisceration 腹腔脏器脱出腹腔脏器脱出–Signs of peritoneal irritation (peritonitis) 腹膜刺腹膜刺 激征（腹膜炎）激征（腹膜炎）19Abdominal TraumaPhysical Exam 腹部损伤腹部损伤—腹部体检腹部体检Mainly is part of secondary survey 主要用于第主要用于第2次检视患者次检视患者–Inspection (logroll) 视诊视诊–Auscultation 听诊听诊–Percussion 叩诊叩诊–Palpation 触诊触诊20Abdominal TraumaPhysical Exam (cont.)腹部损伤腹部损伤—腹部体检腹部体检Exam of genitalia 生殖系统检查生殖系统检查–Inspection 视诊视诊Blood at urethral meatus 尿道口出血尿道口出血Perineal or scrotal hematomas 会阴或阴囊血肿会阴或阴囊血肿–Palpation 触诊触诊21Abdominal TraumaPhysical Exam (cont.)腹部损伤腹部损伤—腹部体检腹部体检Rectal exam 直肠检查直肠检查- Sphincter muscle tone 括约肌紧张度括约肌紧张度- Tenderness / mass 质地柔软质地柔软/肿块肿块- Prostate position ( if "high-riding" implies urethral disruption) 前列腺位置前列腺位置 （（“高悬高悬”意味着尿道撕裂）意味着尿道撕裂）Should be done before placing foley catheter 直肠检查应先于置导尿管前完成直肠检查应先于置导尿管前完成22 ACSAdjuncts: X-ray Studies 附录附录 X线检查线检查Routine 常规常规 Blunt: AP chest and pelvis 钝性伤：胸部盆腔前后位钝性伤：胸部盆腔前后位 Penetrating: AP chest and abdomen with markers (if hemodynamically normal)穿透伤：胸腹盆腔并予造影剂检查（血液动力学稳穿透伤：胸腹盆腔并予造影剂检查（血液动力学稳定的前提下）前后位定的前提下）前后位 Lumbal spine AP and lateral 腰椎脊柱：前后位和侧位腰椎脊柱：前后位和侧位23No mandatory blood tests 血液检查不是强制性检查血液检查不是强制性检查Injury severity and likely injuries 严重的损伤和可疑的损伤严重的损伤和可疑的损伤Hemodynamically abnormal: Type & crossmatch 血液动力学异常血液动力学异常 ：血型和交叉配血：血型和交叉配血Pregnancy testing 妊娠检查妊娠检查Alcohol or other drug testing 酒精和药物检查酒精和药物检查Gross hematuria vs microscopic 肉眼和镜下血尿肉眼和镜下血尿Adjuncts: Blood / Urine Tests附录：血液和尿液检查附录：血液和尿液检查24 ACSAdjuncts: Contrast Studies附录：造影剂检查附录：造影剂检查Urethrogram 尿路造影尿路造影Cystogram 膀胱造影膀胱造影IVP 静脉肾盂造影静脉肾盂造影GI 食道食道-胃肠道造影检查胃肠道造影检查 Abdominal CT腹部腹部CT25Abdominal TraumaIndications for Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) 腹部外伤行腹腔诊断性穿刺的指征腹部外伤行腹腔诊断性穿刺的指征-Should generally be done as part of secondary survey (NG and foley should be placed first) 作为作为2次检视的常规操作（胃管和导尿管首先应该放置）次检视的常规操作（胃管和导尿管首先应该放置） - Blunt trauma 钝伤钝伤–Unstable patient ; possible intrabdominal bleeding 不稳定的患不稳定的患者者 ：腹腔内出血可能：腹腔内出血可能 –Suspected diaphragm rupture 可疑的横膈破裂可疑的横膈破裂–Stable patient with unreliable physical exam 稳定的患者但其体检不可靠稳定的患者但其体检不可靠•- Penetrating trauma 穿透穿透伤–Stable patient 稳定的患者定的患者•Stab wound of abd. & no peritoneal signs 无腹膜无腹膜征的刺入征的刺入伤•Stab or gunshot wound of chest below nipple 乳乳头平面下的刺入上或平面下的刺入上或枪击伤•Flank or back stab wound 协肋部或背部的刺入肋部或背部的刺入伤Abdominal TraumaIndications for Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) 腹部外伤行腹腔诊断性穿刺的指征腹部外伤行腹腔诊断性穿刺的指征27Abdominal Trauma腹部创伤腹部创伤Contraindications to DPL诊断性腹诊断性腹腔灌洗的禁忌症腔灌洗的禁忌症 -Need for laparotomy already known需剖腹手需剖腹手术的的–Gunshot wound枪伤–Evisceration脏器外露器外露–Peritoneal signs腹膜炎体征腹膜炎体征–Free air腹腔游离气体腹腔游离气体-Prior laparotomy scar先前有剖腹手先前有剖腹手术疤痕疤痕–Open technique may still be possible开放的安全法仍可行开放的安全法仍可行-Advanced pregnancy 妊娠晚期妊娠晚期–Supraumbilical approach may still be possible脐带入路仍可行入路仍可行28Abdominal TraumaPrerequisites to Perform DPL实施施诊断性腹腔灌洗的前提诊断性腹腔灌洗的前提- NG tube placed and is on suction鼻胃鼻胃管胃管胃肠减减压- Foley placed留置留置导尿尿- Abdominal exam completed 腹部腹部检查已已毕- Abdominal films to rule out free air done腹部已腹部已摄片排除游离气体片排除游离气体29Abdominal TraumaPositive Peritoneal Lavage Criteria阳性腹腔灌洗阳性腹腔灌洗标准准Any of these indicate need for laparotomy :下列任下列任何一何一项均需剖腹手均需剖腹手术–RBC count红细胞胞计数数> 100,000 / mm3 (blunt钝器器伤)–RBC count > 10,000 / mm3 (chest penetrating wounds胸部穿透胸部穿透伤)–WBC count 白白细胞胞计数数> 500 / mm3–Stool or food fibers or bile 粪便、食物便、食物纤维或胆汁或胆汁 –Lavage fluid exits via chest tube, NG tube, or foley灌灌洗液通洗液通过胸腔引流管、胃管、或胸腔引流管、胃管、或导尿管排出尿管排出–Elevated amylase in lavage fluid灌洗液中淀粉灌洗液中淀粉酶升高升高30Abdominal TraumaComputed Tomography (CT) Versus DPLCT与与DPL的比的比较-DPL has high sensitivity but low specificity for source of intraabdominal bleeding DPL对腹内出血敏感性高而特异性差腹内出血敏感性高而特异性差- DPL sometimes will detect small bowel perforations missed by other studies DPL有有时能能检测出其他出其他检查未未发现的小的小肠穿孔穿孔- CT highly accurate to delineate solid organ lacerations (spleen, liver) CT能高度精确的描能高度精确的描绘固体固体脏器的破裂器的破裂伤（脾，肝）（脾，肝）- CT can determine retroperitoneal injuries missed by DPL CT能能发现DPL未未检测出的腹膜后出的腹膜后损伤-If oral (via NG) & IV contrast used, CT can readily identify GI tract perforations & GU injuries-如果使用如果使用经口（胃管）和静脉的造影，口（胃管）和静脉的造影，CT能能轻易区分胃易区分胃肠道穿孔和道穿孔和泌尿系泌尿系统的的损伤31Intrasplenic hematoma with subcapsular hematoma32Diagnostic Ultrasound for Abdominal Trauma 腹部腹部创伤的的超声超声诊断断- Very useful and quick to determine intraabdominal bleeding非常有效迅速的非常有效迅速的诊断腹腔内出血断腹腔内出血- “FAST” (Focused Abdominal Sonography for Trauma) exam uses probe at 4 positions (posterolateral lower chest wall bilaterally, subxiphoid, and suprapubic) to determine intraperitoneal fluid (blood)创伤中腹部超声中腹部超声检查关注关注4处探探查（肝（肝肾隐窝、脾、脾脏、心包、、心包、Douglas窝）以）以诊断断腹腔内液体（出血）腹腔内液体（出血）- May obviate need for DPL 可以排除使用可以排除使用DPL- No radiation exposure so can be repeated as often as needed无放射暴露因而可随需要不断重复无放射暴露因而可随需要不断重复33Normal Morison’s PouchFree fluid in Morison’s Pouch34Disadvantages of Diagnostic Ultrasound超声超声诊断的劣断的劣势- Visualization may be limited by bowel gas or obesity 可可视程度可因程度可因肠道气体和道气体和肥胖受限肥胖受限- Not good at showing retroperitoneal injuries 腹膜后腹膜后损伤显示不佳示不佳- May not directly visualize solid organ lacerations 无法直接无法直接显示固体示固体脏器的破裂器的破裂35Special Studies in Abdominal Trauma腹部腹部创伤的特殊的特殊检查 ACS时间病患移病患移动敏感性敏感性特异性特异性适用性适用性DPLFAST*CT快快快快慢慢无无 无无有有高高 高高?高高低低 中中高高全部全部全部全部血流血流动力学力学稳定病人定病人* Operator dependent36Lumbar or Thoracic Spine Fractures 胸腰椎脊柱骨折胸腰椎脊柱骨折- Anterior wedge compression fractures are usually mechanically stable前方前方楔形变的压缩骨折通常是稳定型的楔形变的压缩骨折通常是稳定型的- May require admission for pain control or concurrent ileus 可因疼痛及并可因疼痛及并发的的肠梗阻需入院梗阻需入院- Lumbar fractures may be associated with bowel perforations from lap belt injury 腰椎骨折可伴有因汽腰椎骨折可伴有因汽车安全安全带损伤造成的造成的肠穿孔穿孔- If any neuro deficit, should obtain emergent consult with spine surgeon 如有任何神如有任何神经功能缺功能缺损， ，应急急诊马上上进行脊柱手行脊柱手术- Maintain back immobilization 保持背部固定保持背部固定37Lumbar or Thoracic Spine Fractures (cont.)胸腰椎脊柱骨胸腰椎脊柱骨折折- Indications to obtain spine CT after plain films平片后做脊柱平片后做脊柱CT的适的适应证:–Neurologic symptoms or deficit 有神有神经症状或功能症状或功能缺缺损–Fracture of posterior elements 脊柱后柱的骨折脊柱后柱的骨折–Vertebral body fractures other than simple anterior wedge fracture锥体的骨折而不体的骨折而不单是前柱是前柱楔形楔形骨折骨折38Abdominal TraumaSummary 腹部腹部创伤概述概述- Assess abdomen as potential source of shock or bleeding 把把腹部作腹部作为一个潜在休克或出血灶一个潜在休克或出血灶评价价 - Start resuscitation 开始复开始复苏- Complete the abd. exam with the secondary survey完成腹部完成腹部检查的次的次级评估估-Decide if emergent or urgent laparotomy needed-判断是否需判断是否需紧急的腹部手急的腹部手术- Decide if additional diagnostic studies needed判断是否需更多的判断是否需更多的诊断断检查- Reassess frequently 不断的重新不断的重新评估估- Decide if transfer to a trauma center needed 判断是否要判断是否要转去去创伤中心中心 Pelvic Trauma 骨盆骨盆创伤 40 Pelvic Fractures Epidemiology骨盆骨折骨盆骨折的流行病学的流行病学- Overall mortality 6 to 19 % 总体死亡率体死亡率6～～19％％- If hypotensive, mortality 40 to 50 %如有低血如有低血压， ，则总死亡死亡率在率在40～～50％％-60 % due to motor vehicle crashes (MVC‘s)-60％因％因车祸-30 % due to falls-30 %因因坠落落伤- 10 % due to direct crush of pelvis 10％因骨盆直接碰撞％因骨盆直接碰撞 41 ACSPelvic Fractures 骨盆骨折骨盆骨折Mechanism机制机制ØAP compression前后前后的的压力力ØLateral compressionØ侧向的向的压力力ØVertical shear垂直的垂直的剪切力剪切力ClassificationØOpenØClosed42 ACSPelvic Fractures 显著的冲击力致合并伤显著的冲击力致合并伤Pelvic bleeding骨盆出血骨盆出血· Bone ends骨端骨端· Pelvic muscles骨盆骨盆肌肉肌肉  Veins / arteries动静静脉脉43 ACSPelvic Fractures 骨盆骨折骨盆骨折Assessment评估估Inspection检测Palpate prostate触触诊前列腺前列腺· Leg-length discrepancy, external rotation 大腿大腿长短短的差异和外旋的差异和外旋· Pain on palpation of bony pelvic ring 触触诊骨盆骨盆环时疼痛疼痛Pelvic ring骨盆骨盆环44 Pelvic Fractures : Radiology 骨骨盆骨折：放射学盆骨折：放射学- Anteroposterior (AP) view shows most fx‘s前后位：前后位：显示大多示大多数骨折数骨折- Inlet view : shows inward fx displacement入口位：入口位：显示内部骨示内部骨折脱位折脱位- Outlet view : provides true AP view of sacral foramina出口位：出口位：显示真正的骶前孔的前后位示真正的骶前孔的前后位- Judet views (45 degrees oblique on both sides)45度双斜位：度双斜位：–Help delineate acetabular fx‘s 有助于有助于显示示髋臼的骨折臼的骨折- Computed tomography (CT) : more accurate for posterior arch & acetabular fx‘s CT： ：对后弓和后弓和髋臼的骨折更精确髋臼的骨折更精确45 ACSPelvic Fractures骨盆骨折骨盆骨折 Emergency Management紧急急处理理ØFluid resuscitation液体复液体复苏ØDetermine if open or closed fracture判断判断闭合合还是开放性骨折是开放性骨折ØDetermine associated perineal / GU injuries判断是否合并会阴、判断是否合并会阴、泌尿系泌尿系统损伤ØDetermine need for transfer 判断是否需判断是否需转运运ØSplint pelvic fracture 夹板固定骨盆骨折板固定骨盆骨折Pelvic Fractures: Management骨盆骨骨盆骨折折处理理 是是 剖腹剖腹术控制出血控制出血 固定器材固定器材判断腹腔内总体出血否判断腹腔内总体出血否 否否 血管造影血管造影 ACS47Pelvic Fractures : Summary骨骨盆骨折盆骨折 概述概述- Assess pelvis as part of secondary survey把骨盆作把骨盆作为次次级评估的一部分估的一部分评价价- Treat associated injuries处理合并理合并伤- Consider sequence of fluid support : angiography : surgery (laparotomy or external fixator +/- plating) for continued bleeding from pelvic fractures考考虑补液支持的液支持的顺序；血管造影：骨盆骨折持序；血管造影：骨盆骨折持续性出血手性出血手术治治疗（剖腹（剖腹术或外固定植入）或外固定植入）- Assess for associated injuries to GU tract, rectum, and femurs评估泌尿系估泌尿系统，直，直肠，股骨的合并，股骨的合并损伤。

48 ACS。