口腔科护士的职业危害及管理对策.doc

双心室起搏治疗充血性心力衰竭患者的围术期护理III徐菁，许艳上海交通大学附属胸科医院［关键词］双心室起搏：充血性心力衰竭：围术期护理充血性心力衰竭(CHF)是指在静脉同流正常情况下，由于原发性心脏损害引起心排量减 少，不能满足组织代谢需要的一种综合征丁充血性心力衰竭为器质性心脏病的终末阶段， 此期患者尽管通过内科治疗，仍然生活质量差、生存期短、病死率高据报道男性患者5年 病死率62%，女性为42%20世纪90年代发展起来的起搏治疗，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT),可使双侧心室几乎同时受到刺激，同时起搏，使患者血 流动力学迅速改善，E降低心室充盈压，减少二尖瓣反流改善舒张期充盈和增加心排血量, 可以改善患者的生活质量和自我感觉，因此，双心室同步起搏技术己成为近年来药物疗效不 佳的CHF患者新的主要治疗方法之一「3我科自2009年8月〜2011年8月对28例心力衰竭患者 实施双心室起搏治疗，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下1临床资料1. 1 一般资料:本组28例患者，男21例，女7例，年龄35〜78岁,平均年龄为63. 3岁。

其中扩张性心肌病18例，缺血性心肌病7例，高血压性心肌病3例心功能III〜IV级，超声 心动图检查左室舒张期内径在61〜84mm, EF 0. 20-0. 39, QRS>120 ms0 20例心电图均显 示存在左束支传导阻滞(LBBB) o 4例有室性心动过速史患者人院后经强心、利尿、扩血管 治疗，心功能仍不能改善而行双心室起搏再同步治疗24例为CRT,即三腔(双室+右房)起搏, 4例为CRTD,即三腔(双室+右房)+ICD (植入型心脏复律除颤器)起搏1.2治疗方法及结果：在局麻下进行左侧胸壁皮下切口，植入三腔双心室起搏-器经锁下 静脉穿刺送入起搏导丝，分别放置右室电极于右室心尖部，心房电极于右房耳部左室电极 植入方法：先行冠状窦逆行造影，了解其分支血管走行情况，将左室电极植入冠状窦侧支或 后侧支，腔内电图显示小A大V并经起搏证实为左心室起搏图形，分别进行左右心室及右心房 起搏阈值及其他参数测试，最后将起搏器置于左胸皮下囊袋内，缝合伤口"七术后，起搏器 频率为60-70次/分术中、术后患者均无明显不适术后3个月、6个月随访，患者临床症 状及心功能均明显改善，II常自我感觉良好，生活基木自理。

心脏超声检杏各项指标明显较 术前好转2护理2. 1术前护理2. 1. 1心力衰竭的护理双心室起搏主要治疗充血性心力衰渴，手术过程需要3-5h左右，患 者在术中需要平卧，术前纠正心功能很重要，要求护士配合医师治疗密切观察病情变化并完 成各类生化检查①生命体征：是否感染发热、气短、呼吸困难、咳嗽、夜间不能平卧；② 神志变化：由于心排量下降，脑供血不足，患者可有头晕、烦躁；③心律失常：由于快速心 律失常、心脏负荷加重，注意观察有无急性左心功能不全；④记录尿量：每LI记录尿量，U 间尿量少于600ml,必要时给予利尿治疗；⑤患者由于长期强心药物、利尿剂、应注意药物 不良反应，检杏地高辛浓度及钾离了变化，使用血管扩张剂时，监测血压变化；⑥饮食：易 消化、高蛋白、高纤维、低脂肪食物；⑦保持大便通畅，避免排便用力孔 本组3例患者有 肺部感染，其余病例均有不同程度的心功能不全症状，经抗炎、强心、利尿、扩血管治疗后, 病情稳定择期手术2.1.2术前准备常规备皮，练习床上排尿、排便，术前Id晚保证睡眠，必要时给予安定口 服，为防止术中患者急性心功能不全，术晨测量上肘血压，根据医嘱给予速尿20mg静脉注射, 术前半小时给予安定针10mg肌注，防止精神紧张及血管痉挛，建立静脉通道，以保证当术中 出现意外时可及时用药处理。

床边备齐抢救药品、心电监护仪、除颤仪等各类设备2. 2术中护理手术期间密切配合医师，注意病情变化，特别是心电监护，当起搏器电极进 入心室会引起室性心律失常，备好抢救药物如阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等再行冠 状静脉窦曰充气造影时，如冠状静脉窦口球囊堵塞时间过长或多次注入造影剂可诱发急性左 心衰此时密切观察心律、心率、呼吸变化，重视患者主诉安放冠状静脉窦时，嘱患者 咳嗽或深呼吸以观察冠状静脉窦电极稳定性2. 3术后护理2.3. 1体位 卧床休息48 h,取平卧或左侧卧位，术侧肩关节不可大幅度运动，24 h后可 取半卧位，患者术后卧床2-3 d,并适当限制术侧上肢活动，防止切曰出血和电极脱位2.3.2观察生命体征变化持续心电监护24-48 h,严密观察心律、心率变化观察呼吸频 率形态，注意有无心功能不全的发生，如呼吸加快、呼吸困难或不能平卧、端坐呼吸表示急 性左心衰发作的可能，应立即通知医师处理术后测血压1次/h连测4次，以后每4小时测量 1次至术后24 ho本组2例患者术后发生急性左心衰，及时通知医生经处理后病情稳定2.3.3起搏器功能的监护 密切观察患者心率、心律变化，注意起搏器感知功能和起搏功 能，观察起搏器工作是否正常，左右室是否同步起搏，有无漏搏，并监测起搏各项参数。

注 意观察患者术后心功能的有无改善情况如尿量增多，胸闷气喘症状改善等，术后一周复查 超声心电图了解左心室射血分数数值变化2.3.4患肢功能锻炼及下床指导 术后当天可做患肢握拳，第2天做外展及适度抬高，每廿 递增，1周后可以触摸到对侧耳垂术后48 h患者可坐起、下床活动由于心功能差异不同, 应根据医嘱指导患者下床活动时间坐起防止体位性低血压发生，逐渐坐起，下床有人搀扶 走动，每口逆增活动景，随时观察患者有无心慌、气促等临床表现2. 4并发症的观察与护理2.4. 1严重心律失常据袁岩对456例永久心脏起搏器植入术中研究，发现致命性心律失 常发生率为3%,主要以室性心律失常为主，常见的有室早、室速，严重者可发生室扑、室 颤可表现为头晕、胸闷、心慌、乏力、黑朦等症状，向病人说明心律失常的表现及感受ICD（植 入心脏复律除颤器）置入者可出现一过性心前区撞击感，身体微震，伴有一•过性胸闷、胸痛 双心室起搏治疗术后患者进行全程心电监护，密切观察心率、心律及血压变化"及时发现心 律失常，了解心房、心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏器脱落现象, 起搏频率是否在限定的频率范围本组1例患者为CRTD安置术后发生阵发性性室速，心脏复 律除颤器自行除颤后病情稳定。

2.4.2出血与感染 血肿和感染是较常见的严重并发症术中止血不佳、组织损伤严重、没 有消灭死腔及伤曰部位处理不当等是引发出血的主要原因,双心室起搏治疗的起搏器较 普通起搏器体积大，术后更加需要密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋的颜色、张力、 囊袋内有无积血，测体温4次/d伤曰用0.75 kg沙袋压迫止血8-10 h,若囊袋有渗血应延 长砂袋压迫时间，并及时更换敷料，如囊袋隆起.局部皮肤青紫.有波动感，可能发生囊袋 血肿，应及时处理常规使用抗菌药物，防止切曰感染本组1例患者术后24h内出现了囊袋 血肿，经过积极处理后症状好转2.4.3电极脱位双室起搏器置入后最易脱位的是冠状窦电极，一旦冠状窦电极脱位，起搏 器失去治疗充血性心力衰竭的意义严密观察QRS波群宽度、起搏信号并记录电极脱位表 现为起搏失灵，多伴有感知不足，患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能 会重新出现黑朦、眩晕等症状信号间断出现，心电图表现为无脉冲信号也无心室激动波, 仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲信号而无有效起搏波‘七 本组1例患者术后发生电极 脱位，及时发现并重新安置电极后病情稳定2.4.4气胸气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺得过 深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起。

术后患者如有胸痛胸闷、剧烈咳嗽、 呼吸急促等症状，应注意观察呼吸音有无减弱或消失，必要时监测血氧饱和度，并及时行胸 部X摄片排除本组患者均未出现此症状02.4. 5血栓及栓塞 起搏器治疗后栓塞较少见，但老年人血液处于高凝状态、血管内皮损伤 及术后制动可导致血栓形成，据张金莉m等报道，术后锁骨下静脉血栓形成发生率占3%观 察术侧上肢有无出现肿胀、疼痛、活动受限，肤色变深或血管彩超提示有静脉血栓形成鼓 励患者适当活动上肢，开始做简单握拳，前臂被动活动，以后逐渐增加活动量，避免静脉血 栓形成本组患者未发生血栓3出院前指导 ①教会患者每LI自测脉搏2次，每次Imin,做好记录如果发现脉率与起搏 频率不符，应及时与医生联系②告诉患者避免超短波治疗、核磁共振、远离强磁场、高 压线、电视台发射站等场所；避免尖锐物体碰撞起搏器，洗澡时勿用力揉擦埋藏起搏器及导 管处皮肤③发现心律减慢或增快，应立即到医院，在永久起搏器寿命后期，应每周随访1 次；外出时应随身携带“起搏器安置卡”也 ④ 出院后做好随访，第1、3、6个月各返还 医院复杏1次，以后每半年随访一次；术后1个月内避免大幅度转动，避免剧烈咳嗽，上肢不 能做用力上举运动，量力而行锻炼身体。

随访复查内容包括：生命体征，心电图，起搏感知 功能，起搏器能源及心超情况，心功能改善情况，尤其是EF值及心脏结构大小情况⑥继 续治疗原发疾病坚持门诊治疗，以防疾病复发，加重病情4小结充血性心力衰竭既顽固又难治，虽然药物治疗在不断发展，但患者死亡率一直居高不下, 近年来，双心室起搏治疗充血性心力衰竭，作为一种姑息手术应用于临床，结果令人鼓舞 可缓解心衰症状，明显改善病人的生活质量，降低死亡率在起搏器植入的围术期，全方位 的对患者实施整体护理及健康指导对于治疗的成功、并发症的减少、术后的康复和生命质量 的提高提供很大帮助因为安装起搏器的患者终生携带，终生的白我维护与相关知识的掌握, 可以保持起搏器的使用寿命，使患者得以维持正常的生理活动，从而提高生命质量［参考文献］［1］ 王如兴.双心室起搏在难治性充血性心力衰竭治疗中的应用研究［J］.心血管病学进展，2001. 22(4)：193.［2］ 王如兴,郭涛等.InSync 8040起搏器在充血性心力衰竭治疗中的初步应用［J］ .中国心脏起搏与心电 生理杂志，2002. 16(1)： 14.[3] 站雅玲.心血管病人介入诊断治疗新视角2003 [M].沈阳:辽宁科技出版社,2003： 296.[4] 陈萍,刘丽.双心室起搏治疗慢性心力衰竭患者的护理与生活质量评价[J].现代护理，2006. 12(21)： 1971.[5] 曹容，李菲.充血性心力衰竭患者行双心室起搏治疗围术期护理[J].现代护理,2005, 11(11)： 869.[61王方正，陈新.严格掌握双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应症[J].中华心律失常学杂志.2000, 4(2)： 85.[7] 袁岩,黎观梅，戴金英.永久心脏起搏器植入术中致命性心律失常的监测及护理[J].护理学报, 2006, 13(3)： 56-57.[8] 游群芬，朱玲玲，叶月娥.ICD安置术后治疗恶性室性心律失常的护理[J].实用护理杂志,2001, 17(10)： 10.[9] 郑芳，郑敏.永久性起搏器安置患者术后并发症的分析及护理1303例[J].实用护理杂志，2005, 21(2)： 34.[10] 梅静，李淑荣，李育红等.安装人工心脏起搏器术后并发症的观察及护理[J].中华护理杂志.1999, 34(12) 721.[11] 张金莉，宋晓丽，白向荣等.永久起博器安置术后致锁骨下静脉血栓形成的护理[JL南方护理 学报，2005. 12(4)： 55-56.[12] 王冬冬.三腔起搏器安置术病人的护理[J].中华临床医学杂志,2007, 8(2)： 78.。