手卫生持续质量改进-PPT.ppt

P,,,D,,,C,,,A,提高护士手卫生执行率,,PDCA,案例汇报,心内科,,,,计划阶段,01,,,实施阶段,02,,,检查阶段,03,,,纠正阶段,04,,,,,,,,,,,,,,,目录,,Content,,,01,计划阶段,,,,01,,,,02,,03,,,,,主题选定,浙江省综合医院等级评定标准有严格执行手卫生规定：手卫生管理制度总分3分，有资料，手卫生依从性70%为3分手卫生执行率低影响我科院感达标率同时因为手卫生执行率低也不利于院感控制，不于医护人员自身保护，也易导致患者发生交叉感染，增加病人的痛苦，延长住院时间、影响疾病的预后，而且给医院、患者和社会带来经济损失和卫生资源的浪费院感科第一季度对我们科手卫生的抽查结果显示我们科手卫生执行率仅24%，未达到省检查标准的70%计划拟定,,主题项目,活动时间,负责人,,P,资料收集,2018,年,3,月,,,原因分析,2018年4月,,,确定要因,2018年,5,月,,,制定措施计划,2018年,5,月,,D,组织实施,2018年,6-8,月,,C,效果检查,2018年,9,月,,,分析数据,2018年,9,月,,A,标准化,2018年,10,月,,现状调查,现状调查,项目,未洗手数,未洗手率,累积百分比,无菌程序前,149,26.1%,26.1%,接触病人周围环境后,140,24.6%,50.7%,接触病人前,136,23.8%,74.5%,接触污物后,76,13.4%,87.9%,接触病人后,69,12.1%,100%,合计,570,100%,,,根据手卫生的原则、指征设计查检表，进行查检。

查检时间2018.3.15—3.29 共查检750例），,现状调查,,,,,,数据分析,根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：1）接触病人周围环境后；2）无菌程序前；3）接触病人前；4）接触污染物后原因分析,我科室围绕提高手卫生执行率主题，召开了头脑风暴讨论会，护士长、责任组长等,20,余人参加了讨论会，总结了影响手卫生执行率的几点因素头脑风暴,,,原因分析,,,,为何手卫生执行率低,环境因素,方法因素,人员因素,材料因素,奖惩不明确,自我保护意识不强,未掌握洗手原则指针,未意识疾病传播风险,无人员监督,,洗手液放置位置不合理,消毒液携带不方便,洗手液质量差,洗手液补充未责任到人,洗手液未及时领取,无洗手氛围,护理操作多,工作任务繁重,洗手步骤多,无相关考核,无督查机制,不知洗手原则,无督查机制,,病人急治疗多,思想不重视,目标设定,目标：护士手卫生执行率由原来的,24%,提高,到,64.4%,，,,升幅,42.4%,目标值：,64.4%,是用品管圈公式计算得出的,对策制定,根据要因进行对策拟定，每个要因至少,2,个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以,1,、,3,、,5,进行评分。

共有,6,人参与评分，满分,75,分，依照,80&20,原则,60,分以上为采纳对策，见,下表,问题点,要因,对策拟定,提案人,评分,,,总分,判断,负责人,地点,时间,编号,,,,,可行性,经济性,效益性,,,,,,,护士手卫生执行率低,,,,未充分意识到疾病传播的风险,1,、在医患沟通栏上做以未手卫生传播疾病为主题的宣传,,25,21,21,67,√,,,07.06,对策一,,,2,、开展手卫生传播疾病的各种案例学习25,21,23,69,√,,,07.05,对策一,,,3,、接触病人后的护士双手进行细菌学检测11,15,13,39,,,,07.09,,,速干手消毒液未及时补充,1,、在外包装上制作一查检表，每日由护工检查登记，用完及时补充23,19,25,67,√,,,08.20,对策三,,,2,、科室必须配备至少,10,瓶库存,,19,13,11,43,,,,08.20,,,,3,、如果用完请家属及时提醒,,13,11,13,37,,,,08.24,,,无洗手氛围,1,、每周进行评比，进行奖惩,,21,25,23,69,√,,,06.10,对策,,,2,、学习手卫生的相关宣传片与手卫生的原则与指征，并在医患沟通栏上做好手卫生宣传,,25,25,19,69,√,,,06.10,对策一,,,3,、相互监督提醒,,11,15,14,40,,,,06.11,,,,4,、领导带头，建立对领导反监督机制,,13,17,11,41,,,,06.14,,,无相关督查机制,1,、交接班时指定交班者负责监督手卫生,,13,13,13,39,,,,08.17,,,,2,、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记,,19,25,21,65,√,,,08.24,对策三,,,3,、护士长或责任组长每天至少检查,5,人，,10,次以上的手卫操作,,23,21,21,65,√,,,08.23,对策三,,,,携带不方便,,,,,1,、做提醒牌,,11,13,11,35,,,,06.05,,,,2,、联系厂家消毒液包装改进成小包装，用完及时添加消毒液,,11,12,13,36,,,,06.07,,,,3,、放置手消毒液点增加，并设置合理位置,,25,19,21,65,√,,,06.09,对策二,,,4,、改成小瓶装消毒液，随身携带，增加小治疗车,,11,11,11,33,,,,06.09,,对策制定,,对策制定,,,,对策一,1,、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片。

2、医患沟通栏上做好手卫生宣传3、学习手卫生的原则与指征对策二,1,、,放置手消毒液点增加，并设置合理位置2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求3,、,由护士长进行质控1,、在外包装上制作一查检表，每日由责,1,护士检查登记，用完及时补充2、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记3、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作4、每周进行评比，进行奖惩对策三,,02,实施阶段,对策实施,对策,一,对策名称,组织手卫生相关学习，制作宣传栏,,主要因,未充分意识到疾病传播的风险、无洗手氛围,,改善前,：,护士未认识到做好手卫生对于减少细菌，预防疾病传播的重要性，对于手卫生持着可做可不做的无所谓态度对策内容,：,,,1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片；,,2、学习手卫生的原则与指征并进行演练3、用细菌培养的方法来证明手是脏还是不脏对策实施：,,实施人,：,XXX,,实施时间,：实施日期：,2018.6.1~6.15,,实施地点,,：示教室,,,对策效果：,,,护士手卫生执行率由改善前的,24%,提高到,41.2%,对策处置,：,,,手卫生执行率达到60%，说明组织手卫生相关知识学习是有效的，将其列入科室2016年业务学习的内容。

对策实施,对策,二,对策名称,规划合理放置点,,主要因,速干手消毒液携带不方便,,改善前：,1）速干手消毒液携带不方便；2）速干手消毒液放置位置只有治疗车及治疗台上有，而且放置位置不固定；3）护士偶尔会因为没有手消毒液而没有及时洗手对策内容,：,,,1、制定放置速干手消毒液放置点规定,,制定内容：治疗车、治疗盘、治疗台、污物车上均放有速干手消毒液，且治疗车及污物车上的速干手消毒液统一放在右侧，治疗台上的速干手消毒液放在护士容易接触的位置2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求3．由护士长进行质控对策实施：,,实施人,：,XX;,,实施时间,：实施日期：,2018.7.1~7.15,,实施地点,,：办公室,,,对策效果：,,,护士手卫生执行率由改善前的41.2%提高至55.6%对策处置,：,,,手卫生执行率达到64%，证明合理放置速干手消毒液是有效的，将速干手消毒液放置规定设为科室统一规定,对策实施,对策三,对策名称,制定速干手消毒剂使用情况查检表，,,完善督查奖罚机制,,主要因,速干手消毒液未及时补充、无相关督查机制,,改善前：,1）速干手消毒液用完没有人补充；2）没有责任到人去管理、去检查；3）对未做手卫生早会等平时中有强调，但奖罚措施未真正落实到位。

对策内容,：,,,1、在速干手消毒液外包装上制作一查检表，每周两次由连班检查登记，用完及时补充2、制定连班职责：由连班护士在所的速干手消毒液外包装上贴上查检表，并进行每周1次的检查（周一），用完及时补充3、护士长或责任组长每天至少查5人，50次以上的手卫生4、每周进行评比，第一名为洗手之星，年终进行奖励，查到最差的人为下周手卫生监查员，负责第3点的工作对策实施：,,实施人,：,XXX,,实施时间,：实施日期：,2018.7.1~7.15,,实施地点,,：办公室,,,对策效果：,,,护士手卫生执行率由,对策二,的,55.6,%提高至,72,%对策处置,：,,,经过效果确认，连班护士每周一次，对消毒液使用情况的检查与登记，是有效的，将其列入连班职责见附件）并每日进行手卫生情况进行检查并进行奖惩是有效的，将其列入标准化03,检查阶段,督导检查落实效果,定期讨论分析,存在问题及时纠正,效果检查,1,2,3,定期检查,护士长每日在不同时间段检查手卫生并做好记录,效果检查,项目,未洗手次数,未洗手率,累积百分比,无菌程序前,69,26.1,26.1%,,接触病人前,56,24.6%,50.7%,,接触病人周围环境后,55,23.8%,74.5%,,接触病人后,19,13.4%,87.9%,,接触污物后,11,12.1%,100%,,合计,210,100%,,2018.8.15-8.30,十五,个工作日，共随机抽查,750,例,，未执行手卫生的有,210,例,。

手卫生执行率＝ 〔,750,（总例数）－,210,（未执行手卫生例数 〕/,750,×100%,,,=72.0,%,效果确认,,经过一系列的改善措施之后，我科室护士手卫生执行率由改善前,24%,提高至,72%,改善效果,,效果确认,改善后柏拉图,效果确认,改善前后柏拉图对比,依照80&20原则改善项目由原来的4项降到现在的3项，缺失次数由原来的570次降到现在的210次效果确认,目标达标率和进步率：,,,1,、目标达标率,=(,改善后,-,改善前）,/,（目标值,-,改善前）×,100%,,,=(72%-24%,）,/,（,64.4%-24%,）,,,=118.2%,,2,、进步率,=,（改善后,-,改善前）,/,改善后×,100%,,=,（,72%-24%,）,/72%,×,100%,,=66.7%,,目标达标率：,118.2%,进步率：,66.7%,,04,纠正阶段,标准化,,对策实施后形成的标准在科室实行，并纳入到科室相关文件进行管理标准化名称,科室文件编号,心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度,HL-XN-C-004,1.目的：通过速干手消毒液的合理管理及完善手卫生执行督查与奖罚机制，来提高心内科科手卫生的执行率。

2.适用范围：心内科护理人员3.定义 无,,4.职责,,4.1责3护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包装上做好检查标识4.2 责任组长负责检查责3工作，并检查手卫生执行情况，并进行登记4.3 护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布4.4 排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作5.标准作业内容,,5.1 责,1,护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液5.1.1放置速干手消毒液放置点规定：治疗车、口服药车、抢救车、锐器处理车，化药车，移动查房车、床边B超机，心电图机的速干手消毒液统一放在右侧，病房的速干手消毒放在靠内走廊侧的病床床尾5.1.2 责3护士在启用的速干手消毒液外包装上贴上查检表，每周一进行检查并有登记5.1.3 责任组长检查责3的工作，未做到位进行反馈5.2 责任组长每个月第一周与第三周至少查1次，每次至少查5人，10次以上的手卫生执行情况，并进行登记5.3 护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布5.4 排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作5.5 年终对总排名前三的人员评为洗手之星。

6.流程图：无,,7.表单及用物设备：速干手消毒液使用查检表、手卫生执行情况查检表、手卫生执行情况排名登记表、院感手卫生执行情况查检表8.相关文件：参照医院护理部及心内科奖罚制度标准化,心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度,遗留问题,1,、速干手消毒剂改成方便易于携带的小包装，最好是使用一次性包装，需联系厂家进行改进2,、通过本次,PDCA,很大幅度地提高了心内科护士手卫生执行率，保洁员洗手依从性也有待提高巩固有效成果,改进效果进行公布,持续改进,存在问题分析原因,进入下一个,PDCA,循环，持续改进,1,2,3,4,,,,,,,,,,,,,,,,,T,,,H,,,A,,,N,,,,,,K,,,D,恳请大家批评指正,汇报人：,XXX,知识回顾,Knowledge Review,。