553例小切口胆囊切除术临床分析.docx

    553例小切口胆囊切除术临床分析    R575.6A1672-5085(2009)36-0125-02小切口胆囊切除术(ME)是近年来国内广泛开展的一种治疗胆囊良性疾病的手术方式，优点多，但手术的潜在危险性较大[1]我院自1998-000年共进行小切口胆囊切除术553例，无一例死亡，疗效满意本文旨在结合本院几年来开展该手术的情况，论证小切口胆囊切除术(MC)在基层医院的可行性及优越性1资料与方法1.1一般资料本组553例，男190例，女363例，年龄20～79岁，体重75kg以下，其中胆囊结石伴急性胆囊炎286例，胆囊结石伴肝外胆管结石92例，慢性结石性胆囊炎141例，慢性无结石性胆囊炎34例，有上腹部手术史15例伴发病，高血压59例，糖尿病71例，心电图异常16例，肺部疾患50例1.2器械设备双极电刀、3cm宽压肠板一把(可自由弯曲)，长15～20cm纱垫三块20em胆管钳两把，带光源宽2-2.5cmS拉钩一把带光源直角拉钩一把，其它普通手术器械1.3手术方法及设备1.3.1手术准备术前6h禁食水，术前一天嘱病人锻炼卧位排尿，术前不留置胃管和尿管1.3.2切口选择右侧腹直肌切口，切口上端点至腹中向右1.5～2.0cm画一与之平行的直线，相交肋弓处，紧靠肋缘向下做一切口(正好为胆囊管投影处，准确率为94.1％)，根据病人腹上角的宽窄选择腹直肌切口或斜切口(内上外下10°～15°)，长4～6cm。

1.3.3手术方法用连续硬膜外麻醉病人取头高脚低15°-20°，左倾15°卧位，摇起手术床胆囊桥或略垫起肝区，按预定切口切开进腹，用手指触摸探查胆总管和肝脏，胃窦用窄拉钩自肝门外拉开肝脏，用卵园钳夹提胆囊底部，用50cm空针穿刺抽尽胆汁，于胆囊左方垫入纱垫，用冷光源拉钩拉开肝圆韧带和胃窦部；于胆囊下垫纱垫，垫开结肠，十二指肠，网膜，显露出文氏孔置入窄拉钩，钳夹Hartmann袋，显露并解剖Calm三角，剪开肝胆囊、十二指肠、韧带，认清胆囊管，肝总管，胆总管关系后仔细游离胆囊管，切断胆囊管并结扎，若胆囊动脉明显可见，则同法切断胆囊动脉，否则不必强行分离，向右牵拉Hartmann袋和胆囊管残端使有张力，显露胆囊三角系膜，靠近胆囊用Ⅳ号线缝扎近端并紧贴胆囊浆膜剪开，重复4～5次，则胆囊颈部游离过危险区，于胆囊三角区垫纱布，隔开胆囊和肝十二指肠韧带，逆行用电刀切割，将胆囊自肝面切除，并边凝边电切，直至切除胆囊，胆囊床电凝止血，不缝合，用网膜填入与其它脏器隔开如有胆管结石，则经胆囊管或切开胆总管用胆道镜探查取石根据探查结果，直接缝合关腹前，腹腔内留置低分子右旋糖酐250ml，甲硝唑150ml，氟美松10ml，庆大霉素24万单位，预防粘连。

胆总管或置T管引流，皮肤采用皮内缝合2结果本组540例顺利完成手术，其中6例术中炎症过重行胆囊取石造口术，7例因胆囊三角区冰冻样粘连，局部解剖关系不清，腹壁肥厚等因素通过延长切口而完成手术手术时间26-58min，平均32.5min，术后10h内恢复肠呜音，术后24h进流质481例，24h内均下床活动，术后一次性应用止痛剂66例，术后平均住院时间4d，发生手术并发症2例，胆总管损伤1例，术中发现后行单线修补加T管引流，3个月后拔T管随访3年无不适右副肝管汇人胆囊管损伤1例术中探查左右肝管通畅予以结扎，随访2年，肝功能正常一般并发症16例，切口感染8例，切口脂肪液化21例，无一例输血和死亡3讨论ME作为一项有别于常规手术的技术，它适应大部分胆道疾病如急慢性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎.胆囊息肉，原发性和继发性胆总管结石，部分肝内胆管结石和Mirzzi综合征I、Ⅱ型由于手术切口小，解剖、显露、结扎及缝合均受影响，存在手术安全隐患，笔者体会以下几点：(1)良好的麻醉及肌肉松驰效果2)术者及助手有扎实的解剖基础及熟练的胆囊切除技术，各自要有独立操作完成胆囊切除的应变能力3)胆囊位置深时应使用深部照明装置。

4)结石嵌顿，胆囊积液时需先行穿刺减压，以便于显露操作5)必须可靠确认“三管一壶腹”结构6)必要时开放胆囊管残端，观察有无胆汁流出，有利早期发现肝管损伤，结石残留等并发症7)术中处理困难，局部粘连严重，解剖关系不清时应延长切口手术8)术毕不常规放置腹腔引流管9)自胆囊床不常规缝合避免形成积液引起术后发热10)用网膜覆盖胆囊床及三角区避免腹腔脏器粘连ME具有创伤小，住院时间短，恢复快，住院费用少，腹腔干扰少，腹腔粘连轻等特点较腹腔进镜减轻了病人的经济负担，利于在基层医院开展参考文献[1]薛冰川.微创口胆囊切除术的可行性分析.中国实用外科杂志.2001：21：111.[2]戚林，于志勇.小切口胆囊切除术70例临床体会.中国实用外科杂志.2002；22：629.[3]范德柔，徐来喜，等.小切口胆囊切除术200例体会.中国实用外科杂志.2003：11：263.[4]王文忠，焦西征，等.改良小切口胆囊切除术1800例报告.中国实用外科杂志.2003：16：169.  -全文完-。