PDCA护理文书持续改进.doc

优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、 发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨 认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多， 不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物 试敏结果未记录在护理记录单上； 体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、 体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等因此， 为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理 单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出 改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率 并力争达到 100%二、 成立以护理部负责的质量改进小组表 1 质量改进小组（ CQI）成员名单序号 姓名 职称 分工三、明确现行制度，查阅相关规范1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江 学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，》 95 分为优质参考文档合格2、根据三甲评审条款 5311.1 ，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、20PP年 1 月-3 月质控资料 :(1) 20PP年 1 月-3 月护理文件书写合格率评估资料表 3 护理文件书写不合格率评估 ( 20PP年 1 月-3 月)时间 检查份数 不合格份数 不合格率 ( %20PP年 1 月540020PP年 2 月5435.620PP年 3 月5435.6总计16263.711-------------------------------------护理文件书写不合格率评估护理文件书写不合格率评估图 1 护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题 :根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图 :优质参考文档尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份护士不熟悉输血记录单书写科室培训不输血记录单空项及填写错误问题原因分析 : ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到 100%2、针对护理文书质控中的问题改进措施：（1） 对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 控会上重点强调，要求全院科室引起注意。

2） 建议各科室针对新电子病历系统使用、 江西省护理文书书写规范、 护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控 3） 建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便优质参考文档护士使用4) 收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表，见下表：表 5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表A ICDIFGHI|JK|L 11M|0PQK.5| T表 5 提訓床护士护理文件书写合格帧控项时划表下旬及 5 月、 6 月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小 组，，负责全院护理文书质量管理各病区建立以护理骨干和护士长组成的 护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理形成以护理部为 核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织各临床科室、 护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、 排名在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出 科病历关，保证不合格的病历不出科在护理病历形成过程中尤其强调护优质参考文档士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时 发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。

2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行 PDC/管理知识培训，使每位成员都熟悉 PDC/管理知识，并能熟练运用于护理文书质 量管理中3、学习法律知识学会自我保护， 医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基 本权利，依法保护患者的权益4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文 书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科 室，定期组织学习，并进行理论考核病区护士长或护理文书质量管理护 士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织 护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施， 专科疾病护理文书书写模板5、团队精神教育加强团队精神教育， 注重医护间的合作与沟通， 工作中建立医护间相 互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一 致性八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一 级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗优质参考文档 的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。

2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科 3 份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规范，并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个 PDCA循环，持续改进护理文书书写质量 对护理文书书写排名第一的临床科 室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年 获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：。