病理学教学课件：泌尿系统2.ppt

[ [概述概述] ] 多好发多好发于于青年、中年人，发病急，预青年、中年人，发病急，预后差，临床主要表现为快速进行性肾炎综后差，临床主要表现为快速进行性肾炎综合征：血尿，蛋白尿，浮肿，高血压，短合征：血尿，蛋白尿，浮肿，高血压，短时间内进展为严重少尿，无尿，肾功能衰时间内进展为严重少尿，无尿，肾功能衰竭，又称为竭，又称为快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 7.7.新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎(crescentic (crescentic glomerulonephritis)glomerulonephritis)分型：分型：ⅠⅠ型型( (抗基底膜型抗基底膜型) ): :患者血内有患者血内有GBMGBM抗体抗体；；ⅡⅡ型型( (免免疫疫复复合合物物介介导导型型):):病病变变肾肾小小球球内内有有免免疫疫复合物沉积复合物沉积；；ⅢⅢ型型( (血血管管炎炎型型):):血血内内有有中中性性粒粒C C胞胞浆浆抗抗体体(ANCA) (ANCA) ⅣⅣ型型( (抗抗基基底底膜膜和和血血管管炎炎混混合合型型):):血血内内ANCAANCA和和抗抗GBMGBM抗体抗体均阳性均阳性(1+3=4)(1+3=4)；；ⅤⅤ型型( (特发型特发型):):所有抗体均阴性所有抗体均阴性。

特征特征: :新月体形成新月体形成又称又称capcap外增生性肾小球肾炎外增生性肾小球肾炎(1)(1)肉眼肉眼: :大白肾、皮质散大白肾、皮质散在出血点在出血点, ,切面皮质增厚切面皮质增厚 (2)(2)镜下镜下: : 新月体新月体(50(50％以上肾小球％以上肾小球) )早早期期: :肾肾小小囊囊上上皮皮C C+ +单单核核巨巨噬噬C C、、中中性性粒粒C C和和纤纤维维蛋白蛋白→→细胞性新月体细胞性新月体中中期期: :细细胞胞性性新新月月体体→→转转化化为为成成纤纤维维C C→→产产生生胶胶原原纤维纤维→→细胞和纤维共存细胞和纤维共存→→细胞纤维性新月体细胞纤维性新月体晚期晚期: :纤维组织完全代替纤维组织完全代替C C成分成分→→纤维性新月体纤维性新月体肾小管萎缩，间质纤维化肾小管萎缩，间质纤维化新月体的影响：新月体的影响：1.1.压迫毛细血管丛压迫毛细血管丛2.2.由于炎症反应，使球囊与球丛粘连，球由于炎症反应，使球囊与球丛粘连，球囊腔闭塞，毛细血管纤维化囊腔闭塞，毛细血管纤维化[ [病变病变] ] 呈弥漫性（呈弥漫性（>50%>50%肾小球）肾小球） 光镜：光镜：毛细血管管壁坏死毛细血管管壁坏死 纤维蛋白原大量滤出纤维蛋白原大量滤出 壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生 新月体形成新月体形成(2)(2)免疫荧光免疫荧光ⅠⅠ型和型和ⅣⅣ型型: :IgGIgG和和C3C3沿肾小球沿肾小球capcap壁呈壁呈线状沉积线状沉积ⅡⅡ型型: :不不同同的的免免疫疫球球蛋蛋白白和和C3C3在在肾肾小小球球不不同同部部位位沉积沉积( (颗粒状荧光颗粒状荧光) )ⅢⅢ型和型和ⅤⅤ型型: :IgGIgG和和C3C3阴性阴性(3)(3)电镜电镜: :基底膜基底膜增厚增厚, , 基底膜断裂基底膜断裂缺损缺损，，新月体新月体形成。

形成[ [临床病理联系临床病理联系] ]快速进行性肾炎综合征：快速进行性肾炎综合征： 突然出现血尿、蛋白尿突然出现血尿、蛋白尿 、少尿、少尿 、无尿；、无尿；贫血贫血 ；高血压、肾衰；高血压、肾衰新月体的数量决定了预后新月体的数量决定了预后主要治疗：激素，免疫抑制剂，血浆置换，主要治疗：激素，免疫抑制剂，血浆置换，血液透析血液透析肺出血肾炎综合征Goodpasture syndrome[ [发病年龄发病年龄] ] 儿童及青少年多见儿童及青少年多见[ [特点特点] ] 肾小球系膜增生，肾小球系膜增生，IgAIgA在系膜区沉积在系膜区沉积[ [临床病理联系临床病理联系] ] 复发性镜下或肉眼血尿，常伴复发性镜下或肉眼血尿，常伴上呼吸道感染，轻度蛋白尿，肾病综合征少上呼吸道感染，轻度蛋白尿，肾病综合征少见，血清见，血清IgA↑IgA↑ 儿童较成人预后好，持续蛋白尿和高血压者儿童较成人预后好，持续蛋白尿和高血压者预后差八）（八）IgAIgA肾病肾病(IgA nephropathy)(IgA nephropathy)最常见的原发性肾小球疾病最常见的原发性肾小球疾病 系膜增生系膜增生IgA IgA 肾病肾病系膜区大量系膜区大量IgAIgA沉积沉积 ( (九九) )硬化性硬化性肾小球肾炎肾小球肾炎不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是许多不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是许多类型类型肾小球肾炎的终末阶段肾小球肾炎的终末阶段。

病变特点：病变特点：大量肾小球大量肾小球硬化，肾小管萎缩、消硬化，肾小管萎缩、消失，间质纤维起始病失，间质纤维起始病变类型不可辨变类型不可辨1.1.病理变化病理变化⑴⑴肉眼肉眼: :颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾( (小小, ,轻轻, ,硬硬, ,细颗粒细颗粒, ,凹凸不平凹凸不平) )两侧肾脏两侧肾脏对称性固缩对称性固缩，表面呈，表面呈微小颗粒状微小颗粒状⑵⑵切面切面: :皮质皮质变薄，变薄，皮髓质皮髓质界限不清界限不清⑶⑶光镜：光镜： ①①肾小球肾小球: :硬化、玻璃样变硬化、玻璃样变中央中央为无细胞、嗜伊为无细胞、嗜伊红、红、PASPAS阳性之玻璃样小体，阳性之玻璃样小体，周围周围纤维化所属纤维化所属肾肾小管小管萎缩消失，使肾小球相互靠拢集中萎缩消失，使肾小球相互靠拢集中回忆：回忆：玻璃样变性或透明变性玻璃样变性或透明变性（（hyaline degenerationhyaline degeneration）） 细胞内或间质中出现均质、嗜细胞内或间质中出现均质、嗜伊红半透明玻璃样物质其物理性伊红半透明玻璃样物质其物理性状相同，但化学成分、功能意义各状相同，但化学成分、功能意义各异。

发生在结缔组织、血管壁和细异发生在结缔组织、血管壁和细胞内⑴⑴细胞内玻璃样变性细胞内玻璃样变性 胞浆中出现均质、红染圆形小体胞浆中出现均质、红染圆形小体⑵⑵纤维结缔组织玻璃样变纤维结缔组织玻璃样变 ⑶⑶细动脉壁玻璃样变细动脉壁玻璃样变 病变：细小动脉壁增厚、变硬，管腔狭窄、闭塞病变：细小动脉壁增厚、变硬，管腔狭窄、闭塞②②残存肾单位：残存肾单位：肾小球肾小球代偿性肥大，代偿性肥大，肾小管肾小管扩张扩张③③间质：间质：纤维组织纤维组织增生并有增生并有淋巴细胞、浆细胞淋巴细胞、浆细胞浸浸润间质内润间质内小动脉硬化小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄 可见纤维化的肾小球，多数肾小管萎缩，少数肾小管代偿可见纤维化的肾小球，多数肾小管萎缩，少数肾小管代偿扩张，管腔内充满蛋白管型，另可见肾小动脉玻璃样变扩张，管腔内充满蛋白管型，另可见肾小动脉玻璃样变临床病理联系临床病理联系早期：早期：表现为蛋白尿、血尿、多尿、夜尿、低比表现为蛋白尿、血尿、多尿、夜尿、低比重尿、水肿、高血压等进展快慢主要与病理重尿、水肿、高血压等进展快慢主要与病理类型有关类型有关。

但也与是否认真治疗与保养有关，已有肾功能但也与是否认真治疗与保养有关，已有肾功能损害的病人，可因感染、劳累等原因导致肾功损害的病人，可因感染、劳累等原因导致肾功能急剧恶化能急剧恶化晚期：晚期：贫血、持续性高血压、少尿、无尿、肾衰、贫血、持续性高血压、少尿、无尿、肾衰、死亡病病病病 理理理理 分分分分 型型型型 临床分型临床分型临床分型临床分型毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾炎急性肾炎急性肾炎急性肾炎 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎微小病变性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、膜微小病变性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、膜微小病变性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、膜微小病变性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎总总 结结肾脏穿刺活检术第二节第二节 肾盂肾炎肾盂肾炎(pyelonephritis)(pyelonephritis) [ [部位部位] ] 肾盂、肾间质肾盂、肾间质 [ [性质性质] ] 化脓性炎症化脓性炎症 [ [年龄年龄] ] 任何年龄，女：男任何年龄，女：男=10=10：：1 1 [ [分类分类] ] 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎[ [病因病因] ] 革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎: :单一细菌感染单一细菌感染 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎: :混合感染＋膀胱输尿管返流＋尿路感染混合感染＋膀胱输尿管返流＋尿路感染混合感染＋膀胱输尿管返流＋尿路感染混合感染＋膀胱输尿管返流＋尿路感染[ [感染途径感染途径] ] 1. 1.血行感染：双肾受累血行感染：双肾受累 2.2.上行性感染（最常见）：上行性感染（最常见）： 单侧受累（多见）单侧受累（多见）( (一一) )急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(acute (acute pyelonephritis)pyelonephritis) 化脓菌化脓菌感染引起的感染引起的肾盂、肾肾盂、肾小管和肾间质小管和肾间质的的急性化脓性炎症急性化脓性炎症。

女性女性多见P268P268变形杆菌变形杆菌 葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌1.1.病因及发病机制病因及发病机制大肠杆菌大肠杆菌(85%)(85%)、变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌■■感染途径：感染途径： (1)(1)血源性感染：血源性感染：多为多为葡萄球菌葡萄球菌引起引起感染病灶感染病灶→→细菌入血细菌入血→→两侧两侧肾脏肾脏→→化脓性炎化脓性炎(2)(2)上行性感染：上行性感染：主要感染途径主要感染途径尿道炎、膀胱炎尿道炎、膀胱炎→→细菌沿输尿管或周围淋巴管上行细菌沿输尿管或周围淋巴管上行→→一侧或双侧一侧或双侧肾盂、肾盏和肾间质肾盂、肾盏和肾间质上上 行行性性 感感 染染 正常情况下泌尿系对外来细菌有防御能力正常情况下泌尿系对外来细菌有防御能力1 1 经常性排尿将细菌冲出体外经常性排尿将细菌冲出体外2 2 尿液、尿酸及酸性环境不利于细菌生长尿液、尿酸及酸性环境不利于细菌生长3 3 尿路上皮细胞分泌粘蛋白，防止细菌入侵尿路上皮细胞分泌粘蛋白，防止细菌入侵4 4 尿路黏膜可分泌尿路黏膜可分泌IgAIgA、、IgG IgG 等，防止细菌生长。

等，防止细菌生长 ■■致病诱因致病诱因①①尿路阻塞尿路阻塞: :泌尿道结石泌尿道结石、、前列腺肥大前列腺肥大、、妊娠子宫妊娠子宫和和肿瘤肿瘤→→尿流不畅、尿液潴留尿流不畅、尿液潴留→→细菌感染、繁殖细菌感染、繁殖②②尿液返流：尿液返流：膀胱三角区结构异常膀胱三角区结构异常、、下尿道梗阻下尿道梗阻、、膀胱功能紊乱膀胱功能紊乱→→膀胱膀胱- -输尿管返流输尿管返流膀胱三角区膀胱三角区膀膀胱胱镜镜③③医源性损伤医源性损伤 ：：导尿、膀胱镜检查导尿、膀胱镜检查及其他及其他尿道手术尿道手术诱发肾盂肾炎诱发肾盂肾炎④④机体免疫功能低下时（如糖尿病、白血病、营养机体免疫功能低下时（如糖尿病、白血病、营养不良时）不良时）化脓性炎症化脓性炎症•以中性粒细胞大量渗出，并伴有不同程度以中性粒细胞大量渗出，并伴有不同程度的组织坏死，形成脓液为病变特征的组织坏死，形成脓液为病变特征•脓液：是一种混浊凝乳状液脓液：是一种混浊凝乳状液 体，呈灰黄或黄绿色由中体，呈灰黄或黄绿色由中 性粒细胞、脓细胞、液化坏性粒细胞、脓细胞、液化坏 死的组织、渗出液和细菌等死的组织、渗出液和细菌等 构成构成( (如右图如右图) )。

•脓液的性状与化脓性病原菌有关：脓液的性状与化脓性病原菌有关：•葡萄球菌葡萄球菌—浓稠黄色；浓稠黄色；链球菌链球菌—稀淡黄色；稀淡黄色；绿脓杆菌绿脓杆菌—污绿色，味臭污绿色，味臭•病理类型病理类型•脓肿脓肿•蜂窝织炎蜂窝织炎•表面化脓和积脓表面化脓和积脓脓肿脓肿•为器官或组织局限性化脓性炎症为器官或组织局限性化脓性炎症•特征：组织坏死溶解，并形成充满脓液特征：组织坏死溶解，并形成充满脓液的腔（脓腔），与周围组织分界较清的腔（脓腔），与周围组织分界较清主要由金葡菌感染引起该菌产生的主要由金葡菌感染引起该菌产生的血浆凝固酶所致）血浆凝固酶所致）2.2.病理变化病理变化(1)(1)肉眼肉眼: : 肾肾肿大充血，质软肿大充血，质软表面散在大小不等表面散在大小不等的的黄白色脓肿黄白色脓肿，脓肿周围是紫红色的，脓肿周围是紫红色的充血带充血带切面：切面：脓肿脓肿不规则地分布于肾皮质和髓质各处，不规则地分布于肾皮质和髓质各处，黄色条纹状病灶黄色条纹状病灶由由髓质向皮质延伸，或楔形分布髓质向皮质延伸，或楔形分布, ,肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面 脓性渗出物脓性渗出物急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎: :肾表面及切面多发散在的小化脓灶肾表面及切面多发散在的小化脓灶P269P269(2)(2)光镜：光镜：间质化脓性炎症间质化脓性炎症+ +小管上皮坏死小管上皮坏死间质间质水肿水肿, ,中性粒中性粒C C浸润浸润, ,形成形成脓肿或条索状化脓灶脓肿或条索状化脓灶肾小管肾小管受累受累, , 管腔内可见大量管腔内可见大量中性白中性白C C和脓和脓C C肾小球肾小球较少较少 受累受累 急急 性性 肾肾 盂盂 肾肾 炎炎肾肾小小管管内内充充满满脓脓细细胞胞This is an ascending bacterial infection leading to acute This is an ascending bacterial infection leading to acute pyelonephritis. Numerous PMN's are seen filling renal pyelonephritis. Numerous PMN's are seen filling renal tubules across the center and right of this picture.tubules across the center and right of this picture.■■上行性感染上行性感染: :肾盂肾盂炎症明显炎症明显, ,从肾乳头部向皮质形从肾乳头部向皮质形成不规则脓肿。

成不规则脓肿上行感染历程：肾盂粘膜上行感染历程：肾盂粘膜 肾间质肾间质肾小管肾小管■血源性感染血源性感染:皮质皮质内小脓肿内小脓肿3.3.并发症并发症⑴⑴肾乳头坏死肾乳头坏死: :糖尿病糖尿病或或尿路阻塞尿路阻塞炎症炎症→→髓质血供障碍髓质血供障碍→→肾乳头缺血肾乳头缺血→→凝固性坏死凝固性坏死(2)(2)肾盂积脓肾盂积脓输尿管高位阻塞输尿管高位阻塞→→脓液不能排出脓液不能排出→→肾盂积脓肾盂积脓→→治治疗不及时疗不及时→→肾组织大部被破坏肾组织大部被破坏→→充满脓液的囊腔充满脓液的囊腔(3)(3)肾周围脓肿肾周围脓肿: :肾内脓肿肾内脓肿→→侵破肾被膜侵破肾被膜→→周围组织周围组织4.4.临床表现临床表现(1)(1)全身症状：全身症状：发热，寒战，中性白细胞增多发热，寒战，中性白细胞增多(2)(2)腰痛和肾区叩击痛：腰痛和肾区叩击痛：肾肿大肾肿大→→被膜紧张被膜紧张(3)(3)脓尿、菌尿、管型尿：脓尿、菌尿、管型尿：化脓病灶破入肾小管化脓病灶破入肾小管(4)(4)尿频、尿急、尿痛：尿频、尿急、尿痛：炎症刺激膀胱和尿道粘膜炎症刺激膀胱和尿道粘膜预后：预后：彻底治疗彻底治疗多可痊愈，治疗多可痊愈，治疗不彻底可转为慢不彻底可转为慢性性二二. .慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎1.1.病理变化病理变化(1)肉肉眼：眼：①①表面表面:单侧或两侧不对称，病变肾体积单侧或两侧不对称，病变肾体积缩小缩小，变硬，表面，变硬，表面高低不平高低不平，有不规则，有不规则凹凹陷性瘢痕陷性瘢痕。

②②切面：切面：肾被膜肾被膜增厚，增厚，皮髓质皮髓质界限不清，界限不清，肾乳头肾乳头萎缩，萎缩，肾盂肾盏肾盂肾盏变形，变形，肾盂粘膜肾盂粘膜增厚，粗糙增厚，粗糙MassonMasson染色染色(2)(2)光镜光镜 慢性、非特异性炎症慢性、非特异性炎症①①肾间质：肾间质：淋巴淋巴C C和巨噬和巨噬C C浸润，淋巴滤泡形成，间质浸润，淋巴滤泡形成，间质纤维化纤维化慢慢 性性 肾肾 盂盂 肾肾 炎炎肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润②②肾小管肾小管部分部分萎缩、坏死、消失萎缩、坏死、消失；；部分部分代偿性扩张代偿性扩张，充满，充满红染胶样管型红染胶样管型甲状腺样变甲状腺样变③③肾小球：肾小球：早期：早期：仅见肾小球仅见肾小球周围周围纤维化纤维化 末期：末期：肾小球肾小球萎缩萎缩、纤维化、、纤维化、玻璃样变玻璃样变，，A A内膜增内膜增厚，管腔狭窄厚，管腔狭窄二二. .临床表现临床表现 ：：1.1.腰疼、发热、脓尿、菌尿腰疼、发热、脓尿、菌尿 2.2.多尿、夜尿、蛋白尿多尿、夜尿、蛋白尿: :肾小管浓缩功能降低肾小管浓缩功能降低 3.3.低钾、低钠和酸中毒：低钾、低钠和酸中毒：电解质丧失电解质丧失4.4.高血压：高血压：肾小球硬化肾小球硬化→→肾缺血肾缺血→→肾素分泌增加肾素分泌增加5.5.肾功能衰竭：肾功能衰竭：尿量突然明显较少，血肌酐尿量突然明显较少，血肌酐↑。