肺隔离症的麻醉.ppt

肺隔离症手术的麻醉,华西医院麻醉科 吴超然 2015年2月2日,肺隔离症(隔离肺),肺隔离症:有异常动脉供血的肺囊肿症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，多见于下肺，占肺切除的1.1%～1.8%叶内型:位于脏胸膜组织内叶外型:被单独的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外肺隔离症(隔离肺),病肺血供来自体循环血管，常见为胸主动脉和腹主动脉的单支或多支异常动脉,经下肺静脉回流一般于继发感染后才有症状，尤以叶内型多表现为反复性或持续性进行性肺部感染，似肺炎或肺脓肿，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，体重减轻辅助检查：血管造影，支气管造影，胸片，CT，MRI，B超手术步骤,右侧卧位→观察孔（左腋前线第8肋）→主操作孔（左腋前线第4肋）→副操作孔（左腋后线第9肋）；切断左下肺韧带至下肺静脉水平；切断左肺下叶静脉；切断左肺下动脉支；切断左肺下叶支气管麻醉要点,已确诊的隔离肺：动脉血压，开放大静脉通道 术前未诊断的隔离肺：危险度高，下叶手术,患者，男，58岁因“发现左下肺占位半年”入院半年前体检时胸部CT提示左下肺背段1.3*1.5*1.5CM片状影无咳嗽咯血，胸闷气短等不适，未予任何治疗3月前复查行MRI仍提示左下肺背段1.5*1.0CM占位，为求进一步治疗入我院胸外科治疗。

既往史：4年II型糖尿病史，未坚持服药室上性心动过速否认过敏史，手术史实验室检查无明显异常，血糖6.01 mmol/L，Hb：144 g/L诊断：左肺下叶占位拟全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术手术当日晨，患者入室后局麻下右桡动脉置管测ABP8:35麻醉诱导后顺利插入37号左长支双腔管，双肺隔离确切患者右侧卧位，舒芬10μg iv, 持续泵入Prop 4 mg/kg.h, Remi 0.1 μg/kg.min加深麻醉后手术于9:40分开始手术开始10分钟后，住院医生汇报血压降至80/40 mmHg水平，且难以维持问题1. 如何应对？,原因？？,外科医生腔镜下反复确认胸腔内无活动性出血，膈肌未受损破裂； 麻醉科医生确认体表未见红斑风团，气道压正常； 复习病史患者近期无炎症感染，无内环境紊乱，无内分泌异常等病史； 心电图未见异常，心率80-90抢救措施,减浅麻醉; 开放静脉通道，快速补液; 升压:先后给予间羟胺0.3 mg iv，麻黄素12 mg iv，多巴胺8 μg/kg.min 泵入，肾上腺素5 μg iv等均无法升压，血压最低降至45/35mmHg,此时心率120左右 给予巴曲亭2U，甲强龙40 mg，地塞米松8 mg； 给予去甲肾6 μg/kg.min泵入后血压逐渐回升并维持在100-110/60 mmHg水平。

血压平稳后测动脉血气，各项指标基本正常，只有Hb为81 g/L偏低休克的分类按病因学分类：低血容量性休克（hypovolemic shock）；感染性休克（septic shock）；心源性休克（cardiogenic shock）；神经性休克（neurogenic shock）；过敏性休克（anaphylactic shock）手术持续接近4个小时，几乎全程依靠升压药维持血压，患者泵去甲，换单腔管送胸外ICU液体总量2400ml，尿量250ml讨论： 该患者术中低血压难以纠正的原因？,二次手术,患者送至胸外ICU，发现面色苍白，腹部膨隆，抽出大量不凝血，Hb 35 g/L 急返手术室行剖腹探查术 输血，升压（Bp 40/20 mmHg ，HR 120），纠酸 腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血块术中见腹腔内一直径0.5CM动脉出血，脾破裂（2处 1CM长裂口）行动脉结扎，脾破裂缝合术术中输红悬 2600ML,血浆 1000ML出室Hb 109 g/L，BP 100/80mmHg，无需升压药维持，返ICU，后平稳出院不足???,本例麻醉的不足,应多次测血气,观察Hb变化术中及时输血，结扎动脉。

手术结束时应注意到患者腹部膨隆，仔细观察面色，眼睑经验不足，缺乏对肺隔离症的认识经验,患者术中发生休克一定有其原因胸科手术时警惕肺隔离症的存在。