冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识.ppt

冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识中国专家共识 内内 容容u冠心病合并高血糖的现状及诊治原则u高血糖的诊断标准、危害及治疗冠心病合并高血糖现状与诊治原则u冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切u2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症l芬兰East－West研究u冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖lNavigator研究lGAMI研究l欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）l中国心脏调查（China Heart Survey )糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死 + 糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死- -糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+ +年2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究：研究：高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：•合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占•合并任一心血管疾病•合并急性冠脉综合征史•接受过冠状动脉血管重建治疗•合并周围血管疾病史•因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢•合并卒中病史•仅合并心血管危险因素的患者中Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3GAMI研究结论研究结论u2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖u在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％u急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 u25个国家110个中心un=4961u中心类型： 47% 医院心内科病 45% 以门诊部为基础的医院 8% 门诊部u每中心观察2-6周u2003年2月到2004年1月Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880欧洲心脏调查欧洲心脏调查（（Euro Heart Survey））欧洲心脏调查欧洲心脏调查结论结论u高达 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖u冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.中国心脏调查中国心脏调查u中国7城市52家医院u2005年6月1日—8月31日u冠心病患者3513人l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l急性冠脉综合征中国心脏调查组. 中华内分泌和代谢 2006;22:7–19.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断））新诊断糖尿病新诊断糖尿病 （（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群入组人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结论：中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要对诊断冠心病患者血糖异常十分重要uu在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 24%属于糖尿病前期 uu仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义u与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：l 多数冠心病患者合并高血糖l 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊l 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊u与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：l中国冠心病人群的高血糖比例更高l中国患者负荷后高血糖的比例更高u冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM） 未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预， 也可药物干预， 如拜唐苹®，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断主要诊断DM ±CAD主要诊断主要诊断CAD ±DMCAD未明确未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c＞6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗无创性或有创性治疗新诊断DM或IGT±代谢综合征咨询内分泌科正常随访牢记共识三个常规，牢记共识三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群尽早发现冠心病合并高血糖人群u常规检测空腹血糖u当空腹血糖≤7mmol/L，常规检测OGTTu已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖高血糖的诊断标准、危害与治疗主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管危害u冠心病合并高血糖的治疗Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH--Isolated Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired GlucoseToleranceNGT（血糖正常）（血糖正常）简单描述高血糖状态简单描述高血糖状态u糖尿病前期：糖尿病前期：5.6、7.8l空腹血糖(FPG)：5.6mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L u糖尿病：糖尿病：7＋11= 18l空腹血糖(FPG)：7 mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18 = mg/dl主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管危害血糖异常的心血管危害u冠心病合并高血糖的预后心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE4321043210患者人数患者人数 (x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相对危险相对危险DECODE研究研究真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(The DECODE Study Group. Diabetes Care. 2003;26:688-696.风 险 比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比DECODE研究研究 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94. (n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0 ≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率多变量风险率心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖DECODE 19991太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984糖尿病干预研究 19965Rancho–Bernardo 研究19986檀香山 心脏计划 198774 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999多项研究证实：多项研究证实：餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血糖CVD死亡餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关相关研究 主要发现DECODE 研究2001餐后2小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素RIAD研究2000餐后血糖与颈动脉内膜增厚的关系强于空腹血糖DECODE研究1999CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG且FPG不能判定CVD的危险人群Honolulu心脏规划1999CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危险因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管事件和CVD死亡率的危险因素Rancho Bernardo研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与 CVD死亡率有关 中国中国2型糖尿病治疗指南的控制目标型糖尿病治疗指南的控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.1 4.4~8.0≤7.0 ≤10.0 >7.0 >10.0 HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压血压(mmHg)<130/80>130/80~ <140/90≥140 /90BMI(kg/m2)男性女性<25 <24 <27 <26 ≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中国糖尿病防治指南主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管危害u冠心病合并高血糖的治疗冠心病合并高血糖的治疗胰岛素抵抗代谢改变代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖高血糖，全面控制心血管危险因素心血管危险因素，防治CVD！关注血糖关注血糖——心血管科医师义不容辞的使命心血管科医师义不容辞的使命121GestörteGlukose-toleranz正常正常2345679101 1 Kardiovaskuläres RisikoIGTIGT心血管风险血糖血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG适合中国人的糖尿病治疗适合中国人的糖尿病治疗健康教育健康教育药物治疗药物治疗糖尿病监测糖尿病监测运动锻炼运动锻炼饮食疗法饮食疗法糖尿病治疗的五大要素糖尿病治疗的五大要素生活方式干预生活方式干预Eat foods low in fat & calories.If overweight,lose weight.  Physical activityStop smoking!Limit alcohol to 1-2 drinks per day.自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG，，Self Monitoring Blood Glucose)u监测工具监测工具l反映血糖的即时变化u治疗工具治疗工具l促使患者及时调整饮食、运动疗法及口服药或胰岛素剂量u教育工具教育工具l让患者直观感受到饮食、运动、药物治疗对血糖的影响自我血糖监测频率建议自我血糖监测频率建议§每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测者，每日检测≥≥3 3～～4 4次（血糖未达标或频次（血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、餐后血糖。

必要时监测夜间餐后血糖必要时监测夜间2 2～～3 3点时血糖点时血糖§口服药，每日口服药，每日1 1次胰岛素注射或口服药次胰岛素注射或口服药+ +每每日日1 1次胰岛素治疗未达标者，每日检测次胰岛素治疗未达标者，每日检测≥≥2 2次次自我血糖监测频率建议自我血糖监测频率建议§口服药治疗或每日口服药治疗或每日1 1次胰岛素注射血糖达次胰岛素注射血糖达标者，每日标者，每日≥≥1 1次，每周次，每周1 1次血糖谱（目次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防低血糖）血糖或预防低血糖）§口服药口服药+ +每日每日1 1次胰岛素治疗血糖达标者，次胰岛素治疗血糖达标者，每日每日≥≥1 1次，每周次，每周>1>1次血糖谱（目的同上）次血糖谱（目的同上）§非药物治疗者，每周非药物治疗者，每周≥≥1 1次血糖谱（目的次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）高于目标值需开始药物治疗）药物干预药物干预心内科医生应选择什么样的降糖药？心内科医生应选择什么样的降糖药？有效心血管收益安全有效降低血糖，尤其有效降低血糖，尤其是餐后血糖是餐后血糖安全降糖安全降糖不发生低血糖不发生低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌心血管收益心血管收益多糖在肠道内的消化分解多糖在肠道内的消化分解 -淀粉酶淀粉酶双糖酶双糖酶 -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶葡萄糖葡萄糖扩散毛细血管毛细血管微循环系统微循环系统微绒毛微绒毛粘膜细胞粘膜细胞餐后高血糖的形成餐后高血糖的形成u食物中的绝大部分碳水化合物，如淀粉为食物中的绝大部分碳水化合物，如淀粉为复合糖，淀粉先后经唾液及胰液复合糖，淀粉先后经唾液及胰液α-淀粉酶淀粉酶的作用分解为寡糖的作用分解为寡糖u寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被α-糖苷酶糖苷酶分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致了餐后的血糖高峰了餐后的血糖高峰u糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造成餐后血糖高峰更为显著成餐后血糖高峰更为显著早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗餐后达标餐后达标餐后达标餐后达标全程调控全程调控全程调控全程调控心脏受益心脏受益心脏受益心脏受益。