交通心肾辨治肿瘤相关失眠.doc

交通心肾辨治肿瘤相关失眠孙佳琦王笑民首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科摘要：睡眠障碍是肿瘤患者常见的伴随症状之一，严重影响患者牛存质量改善肿瘤患 者的唾眠状况，对提高患者生存质量具有积极的意义肿瘤患者多先天肾精不足, 久病及手术放化疗造成后天失养、气血耗伤、心神不藏，终致心肾格拒、不相交 通导致失眠，从交通心肾入手，使得阳入于阴，治疗肿瘤相关睡眠障碍疗效显 著文章从立方依据，选方用药等方面论述交通心肾法治疗肿瘤相关失眠的原理 及临床疗效关键词：恶性肿瘤;睡眠障碍;交通心肾;交泰丸;作者简介：孙佳琦（1984-），女，2013级在读博士研究生，住院医师研究方 向:中西医结合肿瘤治疗E-mai 1: sunjiaqiOl 150163. com作者简介：王笑民（1965-），博士，主任医师，博士生导师研究方向：中西医 结合肿瘤治疗E-mail:wangxiaomin_bhtcm@126. com收稿日期:2016-08-23基金：北京市自然科学基金（7122083）Received： 2016-08-23充足的睡眠是牛活质量的基木保证，失眠是以入睡困难、早醒或醒后不能入眠为 主要特征的睡•眠障碍。

大约有30%~60%的癌症患者受到失眠的影响口丄，一项基 于流行病学的调查显示，59%的围手术期患者受到失眠的困扰図化疗会增加癌 症患者发生失眠的可能性［3-4］一项乳腺癌的研究发现放疗会增加患者失眠的 发生垃1，一项鼻咽癌的研究中发现增强放疗会增加失眠的发生回，在前列腺 癌患者中采用雄激素剥夺疗法与增加失眠症状相关口1恶性肿瘤及其治疗都会 导致睡•眠障碍不良的心境如抑郁恐惧等都与失眠密切相关癌症所导致的疼痛 也是引起失眠的常见原因，这两种情况都会增加肿瘤患者失眠的风险肿瘤相关 失眠是失眠的一种特殊类型，肿瘤的一种伴随症状简单的使用安眠药物治疗肿 瘤相关失眠并非十分恰当，而且安眠药本身有明显的不良反应，如增加死亡率、 感染、抑郁，［8］这对于肿瘤患者来说无疑是不利的木团队临证中发现肿瘤患 者的失眠症状多由于肾水亏虚，心火妄动，水火不济所导致的运用交通心肾的 方法治疗癌症相关失眠取得了显著的疗效1交通心肾的立法依据郁仁存教授认为肿瘤患者多因素体本虚，在“内虚”的基础上，多种致病因素 如痰饮、瘀血、癌毒等阻碍气机的止常升降运行，导致阴阳失调，脏腑经络气血 功能障碍，引起痰瘀毒互结而成有形之肿瘤之邪。

恶性肿瘤患者本因虚致病，乂 常因病致虚，形成恶性循环瘤邪日久，耗伤气血津液或经手术、放射治疗、 化学药物治疗后，进一步耗伤气阴，病久及肾，而至肾阴、肾气亏虚，肾水乏源, 不能上济于心心主血脉，瘤邪口久耗伤气血而至气血两虚，血虚则不能充盈血 脉，气虚则血运无力推动，心血匮乏，心神失养，神明失主，心火独亢于上， 不能下济于肾水，心肾不交而出现失眠多梦等病症癌症的发病与情志密切和关, 癌症发牛以后对癌症的恐惧和担忧又会导致心情不佳，肝气不舒，肝郁横犯脾 胃又会导致脾胃不和，影响消化功能脾不生血，肝不藏血，必然导致血虚津亏, 进一步加重心肾不交的症状1.1肾与肿瘤肿瘤患者素体内虚，肾乃先天之本，先天不足，肾气不充，则易出现小便清长， 夜尿频数，心中惕惕不安，心绪不宁，则难于入睡《素问•阴阳应象大论篇》 云“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，肾“在志为恐”，久病失精，精气 内亏，肾志不宁而发恐惧不安，发为失眠焦虑正如《灵枢•经脉篇》云：“肾 足少阴之脉……气不足则善恐不同的情志变化，对内脏亦有不同的影响如《素问•阴阳应象大论篇》说“怒伤肝”“喜伤心” “思伤脾”“忧伤肺”“恐 伤肾”，随着人民文化水平的提高和互联网的普及，肿瘤患者得知病情后，或 虽不知病情难免猜中一二，难免对凶险的病情心生恐惧，恐则伤肾，加重肾虚 的症状，出现心烦不寐、入眠困难，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、健忘惊悸、潮热盗 汗、五心烦热等。

1.2心与肿瘤《素问•灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安，…… 主不明则十二官危说明心是主宰人的精神意识思维活动的“君主之官”，具 有统领各个脏腑的功能肿瘤成因Z—就是免疫监视功能失司人体的细胞在不 断复制生长的过程中，难免产生差错，从而产生突变的细胞，当免疫监视机制 正常，即君主之官明时，突变的细胞就会被清除；当免疫监视机制失常，即君主 之官不明时，突变的细胞逃避了识别和杀伤，牛命力强的就繁衍而为肿瘤之患 所以肿瘤患者多气血亏虚，心主不明肿瘤患者素体气血亏虚则心神不养不能藏 神，神无所藏发为失眠《景岳全书•不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也神 安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳有邪 者多实，无邪者皆虚肿瘤日久耗伤气血，或因手术损伤元气，放化疗损伤气 血及脾胃，牛化乏源，营血亏虚，不能奉养心神而不寐，此为心阴虚阳亢;五志 过极致心火内炽，心神扰动而不寐，此为心火亢盛1.3心肾交通和肿瘤相关失眠的关系在正常的情况下，心火和肾水交通协调、保持动态的平衡、既相互制约、有彼此 既济肾阴上乘以制约心火，使其不至于亢盛，心火下行以温暖肾阴，使其不至 寒滞不行。

肾藏精，心藏神，肾精充沛则神有所居，起居如常如《内经博义》 中记载：“心者生之本，神之变也；肾者主蛰，封藏之本，精之处也……精以养 神，神藏于精 肿瘤患者素体“内虚”为本，痰瘀毒为标加之癌病日久，手术放化疗耗气伤精, 精血不足无以养神，神无所居，必惶惶而乱，阴虚水亏不能上济于心，心火独 亢于上，不能下济温煦肾水，遂虚烦不得眠如《景岳全书•不寐》中提 到：“……其阴精血之不足，阴阳不交，而神有安其室而？” 孙思邈曰：“心肾相交，全凭升降《医宗金鉴》“脾阳苟不运，心肾必不交” 清代名I矢张聿青指岀“欲媾阴阳，当通胃腑” “惟胃为交通之路”均指出心肾 的交通与脾的升降运化密切相关若脾气不健，运化无权，升降气机之功乏力， 则心肾水火阴阳不能上下既济，神不得归宅而致不寐陈士铎《辨证录》中曰：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津， 自然魂定而神安薛生口通过调肝以交通心肾，于《一瓢医案》中写道“火以 木为体，木以水为母先天一气，由是通明”“欲求心肾相交，无非寻常日用间, 心欲宁，肝欲和，肾欲实”心肾交通需借助肝的疏泄条达，肝条畅全身气机的 升降出入的运动，气的运行协调平衡，才能完成心肾交通的过程。

如果肝气郁滞 或肝火灼阴肝阳上亢，必然导致心火肾水不相交通而不寐综上所述，心肾不交、脾虚肝郁共同导致的肿瘤患者的睡眠障碍2交通心肾方药精解针对肿瘤患者失眠心肾不交、脾虚肝郁的病机，王笑民教授以明代《韩氏医通》 所载交泰丸化裁，辅以舒肝理脾，并随证活用，收到了很好的治疗效果常用基 本方为黄连、肉桂、黄苓、柴胡、半夏、白芍、人参、生姜、大枣、甘草方中采用大苦大寒之黄连以清心火，为君药黄连早在《神农本草经》便有记载, 后世诸多文献均载有其功效主治《木草备要》云黄连“入心泻火”《木草新 编》：“黄连，味苦，寒，可升可降，……入心与胞络最泻火，亦能入肝…… 而入心，尤专经也《本草经解》：“黄连苦寒，所以清火也……，黄连清 心，所以主之实则泻其子，心者，肝木之子也，清心则肝邪泻……”《汤液 本草》：“气寒，味苦味厚气薄，阴中阳也升也，无毒心在上焦，黄连 制心之虚火，使心之阴血下润肾中元阴，不至阴虚火吒肉桂味辛、甘，性大热，入肾，为臣药《医学启源》：“补下焦不足，治沉寒 痼冷及表虚自汗肾居下焦，肉桂微微温煦肾中Z火，命门Z元阳蒸腾肾中Z 阴，使得元阳气化上行，则津液上济于心，心火得水则阳不亢，以得阴阳平衡。

《本草新编》中提到：“盖虚火益补，而实火益泻，以黄连泻火者，正治也，以 肉桂治火者，从治也，故黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而 成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也凡人日夜之间，必心肾相交，而后始得既济, 水火两分而心肾不交矣心不交于肾，则口不能寐，肾不交于心，则夜不能寐矣, 黄连肉桂通用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？” 黄苓清上焦虚火，协助黄连，制约无根虚火上炎柴胡疏肝解郁，和解表里，配 合半夏燥湿化痰，降逆散结，二药相合调理肝气而化痰散结白芍酸甘敛阴，养 血敛阴以柔肝人参配伍姜枣草为生姜甘草汤，主要用于补脾胃之气而生津、除 烦止渴3临证组方辨证临证中肿瘤患者出现睡眠障碍多以心肾不交为主，多与脾虚肝郁共同为病，在 交通心肾的同吋，要根据病情辨证组方脾虚者多见皖腹胀满，纳差便”唐，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言， 形体消瘦，或肥胖浮肿，舌苔淡白胃不和，则卧不安”遂影响睡眠在上方 基础上加四君子汤加减健运中焦，利水渗湿;或兼肝气郁滞证见:情志不舒，胸 胁胀痛，善太息，或见咽部异物感，妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经，脉 弦于上方加八月札、青皮等舒肝理气;或阴虚火旺，症见:心烦、少寐、多梦、 额红、盗汗，手足心发热，或骨蒸潮热、口干咽燥，大便干结，尿少色黃，舌质 干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。

或伴有口腔溃疡反复发作，治以黄苓、知 母、黄柏、麦冬等滋阴降火;肝火旺盛见头晕、而目红赤、急躁易怒、口干口苦、 头痛头晕、眼干身热，当加夏枯草、川楝子等以清肝泻火多梦易惊加灵磁石； 入睡困难加酸枣仁4病案举例患者，女，59岁，2016年1月31 H初诊，右肺腺癌伴淋巴结转移术后两年七个 月，一周期化疗后，左肺慢性肉芽肿术后1年7个月2016年1刀CT较前大致 相仿肿瘤标记物（-），血常规（-），肝功能（-）o现症见:后背肩胛骨间区 间断性隐痛不适，左上臂胀痛不适，胸闷气短，活动后气喘，偶有咳嗽伴黄痰 易咳出，口苦，心悸，纳差，小便清长，眠差易醒，梦多眠浅，大便调舌黯少 苔，脉沉滑患者咳嗽伴黄痰，口苦，为上焦火盛;小便清长为下元火衰，上盛下虚而不寐， 后背肩胛骨间区间断性隐痛不适，此为肝气郁滞;纳差有痰为脾虚运化失司牛湿 生痰辨证为心肾不交、肝郁脾虚处方：肉桂10 g＞桂枝10 g、川黄连10 g＞ 黄苓10 g＞柴胡10 g、半夏30 g、枳实10 g＞绿萼梅10 g＞白芍10 g、太子 参30g、生姜3片，炙甘草10 g、大枣5枚、黄罠30g、竹茹30g、陈皮10 g、 茯苓10 g、女贞子15 g、枸杞子30g、巴戟天30 g、菟丝子20 g、抿蚣3条、 全蝎5 g.龙葵30 g.木鳖子20 go全方合用交通心肾，疏肝理脾，兼以化痰 散结解毒。

二十剂后复诊，患者已能安静入唾至天明参考文献[1] Savard J, Ivors II, Savard M 11, ct al. Canccr treatments and their side effects are associated with aggravation of insomnia:Results of a longitudinal study [J].Cancer, 2015, 121 (10) :1703-1711.[2] Savard J, V订la J, Ivers H, et al・ Prevalence, natural course, and risk factors of insomnia comorbid with cancer over a 2-monthperi()d[J]• JC1 in Oncol, 2009, 27 (31) : 5233-5239.[3] Van Onselen C, Paul S M, Lee K, et al. Trajectories of sleep disturbance and daytime sleepiness in women before and after surgery for breas。