极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症16例的临床表现及其基因型分析.docx

极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症16例的临床表现及其基因型分析极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症是脂肪酸代谢性疾病的一种，国外报道其发病率为1/850000～1/31500[1,2]VLCADD是线粒体内脂肪酸β氧化中的第一步关键酶———极长链酰基辅酶A脱氢酶(VLCAD)的基因先天缺陷所导致的常染色体隐性遗传病根据临床表现分为3型:(1)早期发病型，又称心肌病型，常有心肌受累，在新生儿期即有心肌表现，往往在早期死亡;(2)肝型，表现为低酮性低血糖、瑞氏综合征等;(3)肌病型，多在青少年甚至成人被发现，表现为运动不耐受及感染诱发肌溶解前两型临床表现重、预后差，肌型相对较轻本研究收集近年来在我院经新生儿筛查及临床确诊的VLCADD患儿共16例，根据临床表现、基因变异类型及诊治体会作相关讨论1、治疗和方法1.1一般资料选取2013年6月至2019年6月在我院通过新生儿筛查与临床确诊的VLCADD患儿共16例，其中新生儿筛查确诊病例15例，起病后临床确诊1例所有检查均经过患儿家长的知情同意1.2研究方法1.2.1临床资料及实验室检查收集患儿临床资料，包括临床表现、随访经过及转归;常规实验室检查及辅助检查，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、心脏彩超、心电图。

1.2.2串联质谱检查方法末梢血或静脉血制作干血滤纸片后，经PerKinElmer串联质谱试剂盒处理后上串联质谱仪(WatersQuattroAPI)检测标本中的氨基酸及酰基肉碱1.2.3基因突变分析采集患儿及父母静脉血，二代高通量测序靶向测序并进行Sanger验证，采用dbSNP、1000Genome、ESP6500、ClinVar等数据库的生物信息进行分析新的错义突变用PolyPhen-2、SIFT、MutationTaster、FATHMM、Provean等进行功能预测未能召回的病例，用新生儿筛查剩余的干血滤纸片血斑，做二代高通量测序2、结果2.1临床资料确诊的16例患儿中，男5例，女11例，年龄7个月～10岁1例是临床确诊病例，15例是新生儿筛查确诊病例2例为姐妹关系1例有姐姐呕吐后“猝死”病史所有家系均否认近亲婚配心肌型3例(18.75%)，起病早，病情重，均在出生后数月内死亡;肝型5例(31.25%)，其中2例为缺乏直接证据的可疑肝型，发病以低血糖、抽搐、呕吐、拒奶等为主要表现，其中2例死亡;肌型7例(43.75%)，平时无症状，伴或不伴血肌酸激酶的增高，但感染后会出现肌酸激酶增高，甚至横纹肌溶解肉眼肌红蛋白尿;1例未配合复查，临床类型待定。

未经治疗的初次血串联质谱结果均提示十四烯酰基肉碱(C14∶1)及比值增高，C14∶1绝对值为0.90～6.08μmol/L(正常范围0.03～0.26μmol/L)随访过程中，3例伴有游离肉碱(C0)下降;7例肌酸激酶增高，无症状时CK波动范围为464～5814U/L(正常范围39～308U/L);ALT增高5例(正常值<50U/L)表116例确诊VLCADD患儿基因型与临床诊治及转归2.2基因分析16例患儿ACADVL基因的两个等位基因均检测到了突变，分别来自父母16例患儿2例是姐妹关系，故基因型相同(C.1349G>A/C.388-390delGAG)16例患儿中1例为纯合突变(C.96-105delGCCCGGCCCT/C.96-105delGCCCGGCCCT)，其他15例均为复合杂合突变16例患儿共检出28种不同的基因型基因突变以点突变为主，共24种(85.71%)，另检出小片段缺失3种(C.96-105delGCCCGGCCCT、C.388-390delGAG、C.920-921del)，单碱基插入1种(C.878+1G>C)16种基因型为已知突变，12种为新突变12种新突变中:C.96-105delGCCCGGCCCT(P.Arg32Argfs*26)导致VLCAD蛋白翻译提前终止;c.878+1G>C由于单碱基插入引起移码突变;另外10个突变(C.859A>G、C.1238T>C、C.541C>T、C.863T>G、C.1276G>A、C.1505T>A、C.1057A>G、C.562G>A、C.1054A>G、C.920C>T)均为错义突变。

经PolyPhen-2、SIFT、MutationTaster、FATHMM、Provean等5个软件进行功能预测，见表2表2新错义突变功能预测2.3基因型与临床表型的关系3例心肌型患儿，1例为C.96-105delGCCCGGCCT的纯合子，1例携带C.1280G>A(无义突变)，另1例为错义突变5例肝型患儿中，1例携带C.1357C>T(无义突变)，1例携带C.920-921del(引起框移)，另3例均为错义突变7例肌型患儿中，1例携带C.388-390delGAG(不影响阅读框)，其余6例均是错义突变3、讨论随着串联质谱技术的开展和基因检测广泛应用于临床，以及遗传代谢病新生儿筛查的开展，VLCADD的确诊率明显增高2013年6月至2019年6月我院筛查中心通过串联质谱技术共筛查新生儿2551824例，确诊15例，浙江省新生儿的患病率约1∶170122VLCAD作为线粒体脂肪酸β氧化过程中第一步的关键酶，缺陷将导致体内长链脂肪酸不能氧化供能，蓄积在细胞内由于VLCAD在肝脏、心肌、骨骼肌、皮肤成纤维细胞等均有表达，因此缺陷会导致这些组织的细胞内蓄积长链脂肪酸产生毒性作用，引起相应的临床症状和体征。

本研究中，心肌病型3例(18.75%):发病早，进展迅速，全部在出生数月内死亡(死亡年龄分别为1、3、5个月)，其中1例患儿心脏彩超提示明显的心室壁增厚肝型3例与疑似肝型2例，共5例(31.25%)，其中2例死亡，2例疑似患儿1例目前(1岁6个月)无症状，但其姐姐2岁时呕吐后猝死的家族史;另1例未配合复诊，平时无任何症状，但1岁9个月时感冒后猝死肌型7例(43.75%)，目前均存活，其中1例是临床病例，9岁起病，因感冒后肌肉痛、横纹肌溶解来我院确诊;另外6例均为新生儿筛查发现，有1例5岁开始发生多次感染后横纹肌溶解，其余均无明显症状，CK正常或轻度增高，有患儿平时CK正常，感染后会轻度增高，无肌溶解症状1例因不配合复诊未能确定临床类型，随访患儿目前2岁6个月，无任何症状，心肌病型可能性不大C14∶1与辛酰基肉碱(C8)比值是串联质谱检查诊断本病的关键指标本组患儿的C14∶1范围为0.90～6.08μmol/L(正常值范围0.03～0.26μmol/L)，均明显高于正常心肌型患儿难救治，起病早且迅速，新生儿期即起病，我院抢救过其中1例，未成功，另2例在当地死亡，死亡年龄分别为3个月、1个月、5个月。

肝型患儿即使是在饮食管理很严格的情况下，仍有猝死的风险，2例死亡患儿中，其中1例一直在我院门诊高糖低脂饮食(脂肪占比25%～30%)治疗，摄入富含中链脂肪酸的奶粉和MCT，避免饥饿与剧烈运动，家长依从性较好，患儿2.3岁猝死肌型患儿目前均存活，已经发病的患儿，严格饮食管理，避免饥饿;对于未出现症状和CK增高的患儿，饮食上未予特殊控制，仅医嘱避免饥饿，配合定期复查随访所有存活患儿生长发育水平，经身高体质量评估，发育商筛查，均提示基本正常近年研究较多的患儿皮肤成纤维细胞中β脂肪酸氧化速率与正常细胞百分比被建议用于判断疗效和预后[8,9,10]，正常细胞百分比越高残存的酶活性越高研究发现，新生儿筛查几乎不能改变重型患儿的预后，饮食治疗对重型患儿几乎无效，而对正常细胞百分比>10%且出现症状的患儿，可以通过积极干预有效地减少低血糖的发生[11,12]，但远期影响尚需进一步观察综上所述，VLCADD重型患儿(心肌型和部分肝型)起病早且危重，病死率高，即使新生儿筛查早期诊断也难以扭转结局基因型与表型的关系有较明显的不确定性，突变中至少带1个无效等位基因或引起框移的突变提示临床类型可能偏重钱古柃,洪芳,童凡,吴鼎文,徐艳华,黄新文,杨茹莱.极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症16例临床及基因型分析[J].儿科药学杂志,2020,26(09):8-11.。