赴美移民体检信息登记表-1.doc

赴美移民体检信息登记表Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1姓名(姓，名) Name (Last, First, Ml)1.2性别Sex1.3出生地（城市和国家）*Birthplace （City, Country）（中英文、英文大写）1.4签证类型：Visa Category1.5职业Occupation1.6文化程度Degree of education1.7去领馆面谈日期Date of interview1.8档案号码・Alien (Case) Number1.9护照号码Passport Number1.10出生日期(月•日•年) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11移动Mobile phone1.12固定Telephone1.3原居住国Prior Country1.4现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）1.15现居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大写）1・16计划在美国居住的地址*Intended US Address（英文大写）1.17现居住地邮编Present Postal Code of Residence1.18现居住城市*Present City of Residence（中英文、英文大写）1.19计划在美国居住的州*Intended US State （英文大写）1・20计划在美国居住的城市*Intended US City （英文大写）1.21电子邮件E-mail Address1.22美国居住地址的邮编*Intended US Postal Code1.23美领所在地(城市/国家)U.S. Consul (City, Country)1.24 ±次移民体检的日期(月/ 日/年)，如果有*Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)1.25预计来体检的日期Intended Date of Medical Exam⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写，英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前 完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。

本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责1 declare that 1 am responsible for the provision of above information and this information is true.备注：♦档案号码为约见通知上的GUZXXXXXXXXXX或GZOXXXXXXXXXX或AXXXXXXXXX （V92\V93）号码 填写范本见下页赴美移民体检信息登记表填写范本Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1姓名(姓，名) Name (Last, First, Ml)李四，LISI1.2性别SexM1.3出生地（城市和国家）*Birthplace （City, Country）（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.4签证类型：Visa Category\5/T51.5职业Occupation教师1.6文化程度Degree of education大学本科1.7去领馆面谈日期Date of interview03-17-20151.8档案号码・Alien (Case) NumberGUZ20147555751.9护照号码Passport NumberE412654891.10出生日期(月•日•年) Birth Date (mm-dd-yyyy)03-24-1978m移动Mobile phone180514789401・12固定Telephone1.3原居住国Prior Country中国1.4现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）中国1.15现居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大写）花都区花东镇雅仕街209号N0.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16计划在美国居住的地址*Intended US Address（英文大写）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17现居住地邮编Present Postal Code of Residence5101981.18现居住城市*Present City of Residence（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.19计划在美国居住的州*Intended US State （英文大写）NY1.20计划在美国居住的城市*Intended US City （英文大写）NEW YORK CITY1.21电子邮件E-mail Address12345678@189.COM1.22美国居住地址的邮编*Intended US Postal Code113771.23美领所在地(城市/国家)U.S. Consul (City, Country)广州，GUANGZHOU1.24 ±次移民体检的日期(月/ 日/年)，如果有Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)否1.25预计来体检的日期Intended Date of Medical Exam⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写，英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前 完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。

本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责1 declare that 1 am responsible for the provision of above information and this information is true.。