三焦辨证.doc

三焦辨证=============================发布时间：2009-10-16 07:20三焦辨证，是根据三焦所属脏腑的生理功能，阐述温病发展中的病理变化，并以此概括温病的证候类型、传变规律，作出立法处方的依据其与卫气营血辨证相辅而行，经纬交错，构成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证体系三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，由刘河间揣出，经叶天士发微，最后由清代医家吴鞠通所倡导1、 三焦辨证的理论渊源“三焦”首见于《内经》 ［1，2］ 、《难经》 ［3］ 《内经》中有关三焦论述颇多，概念不一其中主要有三个方面的含义:一是指脏腑，即六腑之一的三焦，如《素问·灵兰秘典论》曰 ［4］ :三焦者，决渎之官，水道出焉”;二是指部位，如《灵枢·营卫生会篇》曰:“三焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗出焉”;三是指功能，如《灵枢·营卫生会篇》曰:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”《难经》也对三焦的功能及分部进行了阐述如《难经·营卫三焦第四》曰:“三焦者水谷之道路，气之所终始也三焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。

中焦者，在胃中脘不上不下，主腐熟水谷其治有脐傍下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不主内，以传导也其治在脐下一寸故名曰三焦，其府在气街”后世创立的三焦辨证中所指的三焦病变范围（上焦主要包括肺、心，中焦包括脾、胃、肠，下焦包括肾、肝）与《内经》、《难经》中的三焦划分范围基本一致，而且在温病的治则上，吴瑭提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”实由“三焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”引伸而来;在方药组成方面也以《内经》处方原则为依据如银翘散方论中云:“本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训”吴瑭在《温病条辨·凡例》指出:“本论于各方条下，必注明系用《内经》何法”所以说，《内经》、《难经》是三焦辨证的主要理论依据2 、三焦辨证的流衍在清代吴鞠通以前，已有不少医家主张区分三焦辨治热病，其中首推金元四大家之一的刘完素他不仅论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，而且根据上中下三焦的不同提出了相应的治法方药如《素问病机气宜保命集吐论第十七》曰:“论曰:吐有三，气、积、寒也皆从三焦论之……上焦吐者，皆从于气……中焦吐者，皆从于积……下焦吐者，皆从于寒，地道也……治上焦气热上冲，食已暴吐，脉浮而洪，宜先和中，桔梗汤。

……白术汤，治胃中虚损，及痰而吐者……治下焦吐食，朝食暮吐，暮食朝吐，大便不通，宜附子丸又《素问病机气宜保命集·泻痢论第十九》中提到治泻痢如“上焦不和，以生姜、橘皮;中焦不和，治以芍药、当归、桂枝、茯苓;下焦不和，寒微治以轻热药，热甚治以重寒药”此外，他还首先以三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期如他在《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论第三十》中称斑疹“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”首曰上焦者，指疾病的初期，尾曰下焦者，指疾病的后期元代医学家罗天益也在所著的《卫生宝鉴》中将疾病按邪热在上、中、下三焦的不同部位而分别制方用药又明末清初的医学家俞嘉言强调 ［5］ 了温病的三焦病机定位，他在《尚论篇》中说:“然以鼻从口所入之邪，必先注中焦以次分布上下且指出“此三焦定位之邪也此外，他还在《尚论篇》中明确提出了分三焦逐邪解毒的治法，如“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒;中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒;下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”对温病学作出杰出贡献的叶天士，在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，还提出了三焦辨证治温病的观点 ［6］ ，并用于指导临床实践，影响颇大首先，叶氏对三焦所属腑的划分进行了论述。

他认为上焦的脏腑包括肺与心包如“温邪中自口鼻，始而入肺，为咳喘，断传膻中则呛血，乃心营肺卫受邪，然邪在上焦”;“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”中焦的脏腑，叶氏认为应当包括脾胃如“中焦之湿，脾胃不主运通叶氏把肝肾归属下焦，曰:“下焦肝肾”对温病的三焦传变，叶氏也进行了阐述如叶氏曰:“温邪吸入，上焦先受”，明确提出感受温邪之后首发的病变部位又云“上焦不解，漫延中下”“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒……成其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，……务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，指出上焦邪热不解，可传至中焦，进而传入下焦此外，叶氏在三焦病证的治则用药方面也提出了其独特的见解如“温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主”，在治疗上焦病时，叶氏认为“上焦药，气味以轻，肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜”;而中焦病的治疗方法应为“宜守宜行”，“药用苦辛寒”，对下焦病，叶氏主张“宜潜宜固”所以说，叶天士对温病的三焦传变规律，邪在三焦的病机变化以及治法等 ［7］ ，均有较为成熟的认识，他的这些观点，对于三焦辨证体系的发展和完善都是有帮助的，也是吴鞠通创立完整的三焦辨证体系的理论源泉与叶天士同时代的薛雪在其《湿热病篇》中将温邪中的湿热病邪阻于气分为湿蒙上焦、湿伏中焦、湿流下焦，并提出了明确的治法方药。

如“湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊 恼，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宣涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根……湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿根、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味……湿热证，数日后，自利溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆 、通草等味”前贤的这些经验，为吴鞠通 ［8］ 创立三焦辨证提供了大量的文献资料和十分丰富的临床经验3 、三焦辨证的创立三焦辨证是由吴瑭所创立的吴瑭，字鞠通，江苏淮阴人，生于清代乾隆、嘉庆年间（公元1736～1820年）此期间全国上下发生多次温疫大流行吴瑭曾在《温病条辨》自序中提到“癸丑岁，都下瘟疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者，不可胜数因此，吴氏“嗜学不厌，研理务精，抗志以希古人，虚心而师白代”，近取叶氏，溯源《内经》，颇采众家，著《温病条辨》一书，提出温病必以三焦为纲目吴氏根据三焦辨证，首先辨别病变的部位与脏腑膈以上为上焦，属心肺;膈以下至脐为中焦，属脾胃;脐以下为下焦，属肝肾还可归属证候的性质，如在上焦多为表热证，在中焦多为里热证，在下焦一般为里虚证。

又吴氏 ［9］ 在《温病条辨》中指出“凡温病者，始于上焦，在手太阴”，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包”，“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也始上焦，终下焦”，即明确三焦证候的相互转变在治疗吴氏提出“治上焦如羽;治中焦如衡;治下焦如权”具体说来，肺属上焦，非轻清不能达上;脾胃属中焦，非辛凉甘寒，苦辛通降，不能治中;肝肾属下焦，非咸寒甘润，重镇填阴，不能治下此外，吴氏对温病死证亦从三焦分述“在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭，内闭外脱者死在中焦亦有二:一曰阳明太实，土克水者死;二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊寒窍者死在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也”从《内经》到叶天士的《温热论》 ［10］ ，再发展到吴鞠通的《温病条辨》，经历了一千多年，至此，三焦辨证理论才臻于完善。