2024年医保转诊岗位职责.docx

2024年医保转诊岗位职责 篇：医保转诊转院(双向转诊)规定医保转诊转院（双向转诊）规定 一、转诊转院原则：患者自愿、保证平安原则 ；分级诊治原则；专科特色原则；资源共享原则；连续治疗管理原则二、转诊转院条件：（一）转入条件：二级以下医疗机构难以实施有效救治的病例；受诊疗条件限制不能诊治的疑难困难病例；突发公共卫生和重大伤亡事务中，处置实力受限的病例；因技术、设备条件限制不能处置的病例；疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例；须要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；其它缘由不能处置的病例二）下转条件：急性期治疗后病情稳定，须要接着康复治疗的患者；诊断明确，不需特别治疗的患者，或诊断明确，须要长期治疗的慢性病患者；各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；手术愈合后需长期康复的患者；需长期护理和照护的老年患者；自愿要求转回基层医疗机构和挂钩合作单位后续治疗或康复者；一般常见病、多发病患者三）上转条件：我院难以诊治的疑难困难病例；因受技术、设备条件限制不能处置的病例；自愿要求转市级医院的病例转诊转院程序和医保待遇（一）转入程序和待遇：患者持下级医院开具的《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》到所在地医保管理机构审批同意后（72小时内），持初始病历检查资料和相关手续到我院医保办登记盖章后到入院处以“转入”方式办理入网登记手续；患者在24小时内办理转入登记，只补足三级医院起付线标准费用，不再扣取起付费；出院时持《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》、出院证到医保办审核和结算。

未按规定在72小时内到当地医保管理就够办理转诊转院申报审批手续的（职工医保到当地医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点职工和居民医保病人在市内二级及其以下医疗机构住院由本人自助选择，不受转诊转院限制二）下转程序和待遇：患者病情稳定后需转往下级医院接着康复治疗的患者，在本人或家属签字同意前提下，由主管医生开具《双向转诊联系单（下）》，并做好转回登记，具体填写患者治疗状况和留意事项，经科主任签字后，交医保办盖章送对外医疗办预约基层医疗机构，然后转回接着康复治疗，主管医生对下转患者3天内回访病情和赐予指导；患者出院时以“转院”方式办理审核结算和结账手续，患者在24小时内转回基层医疗机构不再扣取起付费三）上转程序和待遇：患者病情需转市内区外三级医院治疗时，由主管医生开具《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》和《双向转诊联系单（上）》，转诊证明经科室主任和分管院长签字，医保办盖章后按“转院”方式办理审核结算，并到出院处以“转院”方式办理结账手续同时，将双向转诊单交对外办预约登记24小时内入住转入医院不再扣取起付线未规定办理转诊转院或未在72小时内到区医保管理机构办理《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》审批手续的（职工医保到区医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

第2篇：医保病人转诊转院流程医保病人转诊转院流程1、参保患者所患疾病在市内定点医院不能确诊或确诊后无条件治疗需转其他医院治疗转诊转院分内转和外转内转是指市内定点医院范围内转诊转院，外转是指向上级定点医院转诊转院2、对于内转，转出定点医院主管医师要征求参保患者看法，报本院医保科（办）批准登记后；主动与转入定点医院联系，妥当支配好参保人员就医参保人员按住院流程在接诊医院办理住院手续3、对于外转，严格根据三级转院制度（转上不转下）确需外转，由转出医院主管医师提出理由，经科主任批准填写转诊转院申请表，经本院医保科（办）审核盖章，参保患者所在单位盖章报医保中心批准后方可外转至指定医院病情紧急，可先转诊转院，但要在3个工作日内补办4、转诊病人确诊后，须要住院治疗的，原则上回市内定点医院住院治疗门诊医疗费由个人现金支付情愿由个人帐户支付的，治疗终结后可持有关手续和单据、本人IC卡到市医保中心核销个人帐户金额5、转外住院治疗的医疗费用先由个人或单位垫支，每月15日前由用人单位凭批准手续、诊断证明、每日费用清单、收据等资料报市医保中心医疗科审核后，按规定报销6、参保患者因公出差或经批准探亲期间因病须要诊治和住院治疗的视同转诊转院。

7、转诊转院病人执行我市参保人员基本医疗保险规定用药范围，诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，其医疗费用在规定报销比例的基础上降低10%8、转院时间原则上不超过一个月，确因病情须要应报市医保中心办理延期手续，未经批准和手续不全的，所发生的医疗费用，医保中心不予报销第3篇：医保岗位职责医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务学问负责医保政策的宣扬、贯彻、询问、执行和说明工作 3.为已参与医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院4.严格根据《基本医疗保险药品书目》和《诊疗项目》的内容要求，仔细、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特别检查、特别治疗的审核结算工作，不徇私情5.协作医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与限制工作，维护医院的正值经济利益 6.与医保中心建立良好的协作关系，热忱接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的询问、投诉 7.上传下达医保政策及有关医保文件，依据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，协作医院各部门做好信息反馈工作，做到发觉问题刚好，改正问题刚好，阅历刚好，汇报问题刚好，确保我院医疗保险工作健康发展。

8.根据各医保中心特别病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特别病种门诊和家庭病床的初审工作 9.每月刚好向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，刚好回笼我院垫付资金；刚好汇总各科室住院医保患者费用明细，供应各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档篇2：医疗保险办公室岗位职责医疗保险办公室岗位职责（一）医疗保险办公室主任职责 1、仔细组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作 2、常常深化临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员供应政策询问服务，刚好妥当解决政策运行中出现的问题 3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核，刚好订正或查处违规行为，维护参保人员的利益 4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务沟通与沟通工作，主动上门征求看法、建议，并刚好向院长报告随时做好医疗保险各类数据、信息及运行状况的统计、分析，供院长决策参考 5、随时做好参保人数的清理、核对工作，刚好、精确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用 6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。

7、帮助参保病人办理转诊转院手续，做好异地转入病人的联系、接待、报销工作 8、随时了解医疗保险各种政策改变并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格依据政策变动后刚好向医疗保险管理机构供应依据，做到同步调整 9、做好科室内部的教化和管理工作，仔细组织落实医院各项规章制度，做好职工思想和道德教化，团结同志一道工作，起好表率作用二）医疗保险办公室结算员职责 1、在科室主任管理下，担当基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医疗费用结算、本院职工医疗费用的审核、报销工作 2、熟识各类保险政策、用药书目和结算、报销业务，刚好、精确地为参保病员结算、报销费用3、仔细核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件，做好证件及费用的报销登记工作 4、仔细做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作，妥当保管病人的报销凭证，真实、精确地为医疗保险管理机构供应报销依据 5、一心一意为医保病人及职工服务，做到诚恳守信、语言文明、看法亲善、说明耐性，让病人及职工满足 6、按规定时间和要求向医疗保险管理机构保送门诊、住院病人月报表，协调医疗保险管理机构对医院的经费拨付催收业务，并刚好与财务部核对帐目，做到帐帐相符。

7、做好与保险机构、参保病员及科际间的协调工作，随时收集相关看法或建议，不断总结，改进服务工作，为病员供应便捷、优质的结算、报销服务篇3：医保办公室工作职责医保办公室工作职责一、自觉遵守国家法律、法规，仔细学习《中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记：以参保人员的利益为重，一心一意为参保人员服务二、负责医保政策、医保规定宣扬，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗状况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一样性，刚好提示、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗四、参与医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本比照抽查工作五、负责医保诊疗书目的代码匹配上传工作、医保药品书目代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查比照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项七、根据我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。

医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗（一） 住院结报：1、起报线：500元，其次次住院起报线减半：250元； 2、结报比例：3、一次性住院超过90天的，以90天为一个结算周期二） 一般门诊结报：参保病人门诊起报标准840元，发生医疗费累计840元以内，可报20%，超过840元至1.5万元部分，在即可报45%，退休可报50%，70周岁以上人员可报55%；1.5元万以上部分，以上人员均可报70% （三） 特别病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗（一） 住院结报：1、起报线：800元，其次次住院起报线为：500元； 2、结报比例： 3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期二） 一般门诊结报：成年人、未成年人一般门诊首次参保结报10%，连续参保结报20%三） 意外损害门诊结报：未成年人意外损害门诊医疗费用超过50元以支付80%，最高支付额以5000元为限四） 特别病种门诊结报：成年人特别病种门诊结报：50%；未成年人特别病种门诊结报：60%三、新型渔农村合作医疗（一） 住院结报1、起报线：1000元，其次次住院起报线减半：500元； 2、结报比例：3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。

二） 一般门诊结报：我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合一般门诊结算三） 特别病种门诊结报： 1、起报线：1000元，其次次特别病种门诊费用结算取消起报线； 2、一次性特别病种结算周期不超过90天篇4：医保科工作职责及工作制度 1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作 2、常常督促检查，按时总结汇报 3、深化各科室了解和驾驭状况宣扬政策，督促各种制度的执行，定期检查，实行措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷 4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗。