osahs性高血压赵兴胜.ppt

OSAHSOSAHS性高血压性高血压积极干预？消极观察？积极干预？消极观察？赵兴胜赵兴胜内蒙古内蒙古自治区人民自治区人民医院医院北方长城会北方长城会目目录录1OSAHSOSAHS2高血压高血压高血压高血压3OSAHSOSAHS与高血压与高血压与高血压与高血压5OSAHSOSAHS性高血压的治疗性高血压的治疗性高血压的治疗性高血压的治疗4OSAHSOSAHS致高血压的机制致高血压的机制致高血压的机制致高血压的机制 由上呼吸道阻塞性病变引起的以睡眠中响由上呼吸道阻塞性病变引起的以睡眠中响亮的鼾声、反复的睡眠呼吸暂停、呼吸表浅、亮的鼾声、反复的睡眠呼吸暂停、呼吸表浅、夜间低氧血症、日间嗜睡等为特征的一种临床夜间低氧血症、日间嗜睡等为特征的一种临床综合征 每晚睡眠中，呼吸暂停反复发作每晚睡眠中，呼吸暂停反复发作≥ 30次或呼次或呼吸暂停低通气指数（吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，，AHI））≥5次次/h低通气低通气: :睡眠时呼吸气流量比正常时下降睡眠时呼吸气流量比正常时下降＞＞50%50%，同时伴有＞，同时伴有＞4% 4% 的血氧饱和度下降。

的血氧饱和度下降呼吸暂停呼吸暂停: :是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过1010秒钟一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，，OSAHS）） OSAHS在人群的患病率在人群的患病率 2-10%；； 6～～90岁均可发病，中年组发病率最高；岁均可发病，中年组发病率最高；男性男性4% >女性女性 2% Young T, et al. Arch Intern Med, 2002; 162: 893-900 OSAHS OSAHS发病率高、确诊率低、治疗率低发病率高、确诊率低、治疗率低 85%85%临床症状明显且需要治疗的临床症状明显且需要治疗的OSAHSOSAHS患者未被确诊，接患者未被确诊，接受治疗的受治疗的OSAHSOSAHS患者更少患者更少。

Kapur.V.SleepKapur.V.Sleep Breath,2002;6:49-54 Breath,2002;6:49-54百分比* (%)0481216201959181410621979199120022002年我国年我国18岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 目前全国患病人数已超过目前全国患病人数已超过2亿中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日日.11.8%7.73%18.8%5.11%二、高血压二、高血压高血压患病率为高血压患病率为10％－％－20％％ 中国高血压患病率中国高血压患病率26.312.12.83324.76.10102030405060知晓率治疗率控制率百分率(%)19912002中国高血压患者中国高血压患者知晓率、治疗率及控制率变化趋势知晓率、治疗率及控制率变化趋势中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日日.中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。

中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多 OSAHS是高血压发生发展的独立危险因素是是高血压发生发展的独立危险因素是顽固性高血压，夜间高血压的主要原因也是药物降顽固性高血压，夜间高血压的主要原因也是药物降压治疗效果差的重要原因压治疗效果差的重要原因 AHI每增加每增加1次次/h，高血压患病率增加，高血压患病率增加1%AHI每增加每增加10次次/h，日间血压增加，日间血压增加1.2mmHg 近年的一些高血压指南把近年的一些高血压指南把OSAHS高血压列为继高血压列为继发性高血压发性高血压三、三、 OSAHS与高血压与高血压OSAHS性高血压的特点性高血压的特点 •年轻人高血压年轻人高血压•夜间高血压，晨起高血压夜间高血压，晨起高血压•顽固性高血压顽固性高血压•单纯药物降压疗效不佳单纯药物降压疗效不佳•血压为反勺型或非勺型改变血压为反勺型或非勺型改变About 50% of OSA patients are hypertensive.Estimated 30% of hypertensive patients have OSA, often undiagnosed.Sleep apnea and cardiovascular disease: : an an AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENTAHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENT. J Am J Am CollColl CardiolCardiol. 2008,19(52):686. 2008,19(52):686. Schulz R, et al.Med Klin (Munich) 2006; 101(4): 321-7.Silverberg DS, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998;7:353–357.Shepard JW,et al.Clin Chest Med 1992;13:437-458Randazo DN,et al.J Electrocadiol .1996;29:65-67Vardan S, et al. Am J Cardiol. 1986;58:1030 –1034.Williams AJ, et al.. Am J Cardiol. 1985; 55:1019 –1022.Grote 1999, AJRCCM n = 1190Lavie 2000, BMJ n = 2677Nieto 2000, JAMA n = 6132 Sleep Heart Health Study (SHHS)Peppard 2000, N Engl J Med n =709 Wisconsin Cohort StudyCintra FD 2010,Arq.Bras.Cardiol N=369 Five StudiesRemarkably Similar FindingsThe risk ofThe risk of hypertensionhypertension rises linearly rises linearly withwith AHIAHI. .Even low levels of SDB increase the risk Even low levels of SDB increase the risk of hypertensionof hypertension. .Effects of SDB on blood pressure are Effects of SDB on blood pressure are most pronounced in “youngermost pronounced in “younger” (under 50). Results高高血血压压患患病病率率%AHI≥5组高血压患病率大于组高血压患病率大于AHI<5组组中国中国OSAHS人群高血压患病率多中心研究人群高血压患病率多中心研究***** P<0.001 Control mildmoderatesevereThe prevalence of hypertension(%) Different levels of AHI groupsAHI increased per 10/h，，the prevalence of hypertension increased by 4.2%高血压的发病率随高血压的发病率随AHI的增高而增高的增高而增高2005年对年对SHHS研究的再分析显示：研究的再分析显示：＞＞60岁岁AHI≥15的发生率显著高于的发生率显著高于40-59岁者岁者（（20%VS14.3%，，P<0.001)。

≥60岁近岁近1/3患有高血压，而患有高血压，而40-59岁高血压发病率为岁高血压发病率为17.8%＜＜60岁人群岁人群SDB与收缩性和舒张性高血压相关与收缩性和舒张性高血压相关≥60岁人群岁人群SDB与收缩性和舒张性高血压无相关与收缩性和舒张性高血压无相关 Donald C,et al.Circulation,2005;111:614-621老年老年OSAHS与高血压与高血压 2009年一项研究显示：年一项研究显示： 69例，年龄例，年龄74.9 ± 6.4 岁岁 AHI为为 13 ± 13 次次/小时小时 20 例例 (29%) AHI ≥ 15 次次/小时小时 AHI ≥ 15 次次/h和夜间高血压显著相关和夜间高血压显著相关老年人的这种夜间血压高可能是老年人老年人的这种夜间血压高可能是老年人心脑血管病高发的原因心脑血管病高发的原因 Yohannes,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2009,Vol.2,280-285老年患者血压增高和老年患者血压增高和AHI增高相关增高相关顽固性高血压：三种或三种以上降压药物联合应用顽固性高血压：三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平。

后，仍不能使血压降低到一定水平 4141名患者平均服用名患者平均服用3.63.6种药物，进行睡眠监测种药物，进行睡眠监测96%96%男性与男性与65%65%女性患有女性患有OSAHSOSAHS Logan,et al.Journal of Hypertension Dec 2001,19(12), 2271-7顽固性高血压患者顽固性高血压患者83%为为OSAHS患者患者顽固性高血压与顽固性高血压与OSAHS关系更为密切关系更为密切 J HYPERTENS.2001,19:2271-2277顽固性高血压与顽固性高血压与OSAHSOSAHS 四、四、OSAHSOSAHS致高血压的机制致高血压的机制血管活性物质血管活性物质内皮功能障碍内皮功能障碍睡眠碎裂睡眠碎裂OSAHS交感神经兴奋交感神经兴奋胸内压改变胸内压改变遗传因素遗传因素压力反射异常压力反射异常•肥胖是引起肥胖是引起OSAHSOSAHS和高血压最重要的和高血压最重要的独立危险因素。

独立危险因素•体重增加体重增加10% =10% =OSAHSOSAHS严重程度严重程度增加增加30%30% •体重减少体重减少10Kg,SBP10Kg,SBP下降下降5-20mmHg5-20mmHg seeYoungseeYoung T ,et al, AJRCCM 2002. T ,et al, AJRCCM 2002. 中国高血压指南中国高血压指南20102010版减肥是关键减重作减肥是关键减重作为肥胖型为肥胖型OSAHSOSAHS性高血压性高血压的辅助治疗方法的辅助治疗方法Nerfeildt P, et al. J CLIN SLEEP MED ，，2010 ；；6(5):479-86. 1.改变生活方式治疗改变生活方式治疗五五、、 治疗治疗经鼻持续正压通气（经鼻持续正压通气（n-CPAP）） 治疗中、重度治疗中、重度OSAHS的首选方法减低上的首选方法减低上气道阻力，增加上气道张力，防止睡眠时上气气道阻力，增加上气道张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效地改善打鼾，改善睡眠结构，改道塌陷，有效地改善打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停低通气状态，改善症状。

善夜间呼吸暂停低通气状态，改善症状双水平正压通气双水平正压通气(BiPAP)自动调压智能化呼吸机治疗（自动调压智能化呼吸机治疗（Auto-CPAP）） 目前目前CPAP是是OSAHS首选的最佳标准治疗首选的最佳标准治疗方法 2.呼吸机治疗呼吸机治疗 对对30个非对照实验和个非对照实验和22个对照性试验分析个对照性试验分析显示显示显示显示: :应用呼吸机治疗应用呼吸机治疗应用呼吸机治疗应用呼吸机治疗OSAHS,BPOSAHS,BP平均下降约平均下降约平均下降约平均下降约2.52.5 mmHg mmHg 16项项CPAP治疗随机对照试验的治疗随机对照试验的Meta荟萃分析荟萃分析（（ n=818 ））SYSTOLIC - 2.46; DIASTOLIC -1.83 mmHg; mean arterial pressure was -2.22 mm Hg Bazzaro ,et al, Hypertension, 2007 OSAHS性高血压的治疗性高血压的治疗Becker ,et al. Circulation, 2003N=768ICS-Dr CV Ramakrishnan Oration 2010 Randomized interventional studies with CPAP in non-resistant hypertensive patients Study Nº of patient time of CPAP BP reduction Barbé ( 2001 ) 55 6 weeks nonsignificantlRobinson (2006 ) 35 4 weeks -2.3 (-10.6; 6.0) (nonsignificantl)Barbé (2010 ) 359 1 year -1.9 (-3.9; 0.1) Mills ( 2006 ) 17 2 weeks -1.8 (-16.2; 12.6) Joel E. （2000） 39 1 weeks 降白天血压无差异 夜间有差异Barbé, et al. Ann Intern Med, 2001;134:1015-1023Robinson, et al. Eur Respir J, 2006; 27: 1229–1235 Barbé, et al. AJRCCM ,2010;181:718-726Mills, et al.J Appl Physiol, 2006; 100 (1): 343-8Joel E , et al. Hypertension, 2000;35:144-147治疗方法不能轻松完治疗方法不能轻松完治疗方法不能轻松完治疗方法不能轻松完成，患者不愿接受成，患者不愿接受成，患者不愿接受成，患者不愿接受降压幅度大小不一降压幅度大小不一降压幅度大小不一降压幅度大小不一效果不确定效果不确定效果不确定效果不确定治疗的技术及费用治疗的技术及费用治疗的技术及费用治疗的技术及费用积极干预积极干预消极观察消极观察？？OSAHS性高血压的治疗性高血压的治疗 有确定的证据支持积极干预的有确定的证据支持积极干预的Who to treat ? üOSA with high AHI and symptomsüOSA with low AHI and symptoms Lévy, Pépin & McNicholas. Sleep Med Rev, 2002;6:17-26 60名有名有白天嗜睡症状白天嗜睡症状的的OSAHS患者被随机分患者被随机分配进行配进行9周有效周有效CPAP治疗或治疗或sub-therapeutic CPAP治疗。

治疗 32名患者完成了研究，有效名患者完成了研究，有效CPAP治疗组与治疗组与sub-therapeutic CPAP治疗组患者的治疗组患者的AHI 分别下分别下降了约降了约95 %与与 50% 有效有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4 mmHg，，sub-therapeutic CPAP治疗组治疗组的血压没有改变的血压没有改变 白天及夜间的平均压，舒张压及收缩压都明显白天及夜间的平均压，舒张压及收缩压都明显下降约下降约10 mmHg  Decreased daytime sleepinessImproved quality of lifeDecreased blood pressureDecrease risk of cardiovascular disease Becker HF, et al. Circulation ,2003;107:68-73 Campos-Rodriguez ,et al.2005 Faccenda, et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001;163:344-348 Pepperell JCT, et al. Lancet, 2002;359:204-209 Dimsdale JE, et al. Hypertention ,2000;35:144-147 Becker H ,et al. Ann inter Med ,2001;134:1015-1023 CPAP治疗严重治疗严重OSAHS性高血压性高血压 Interventional studies with CPAP in resistant hypertensive patients Study Nº of patient Initial SBP Initial DBP time of CPAP BP reduction Dernaika 98 146.0 (8.4) 84.8 (7.2) 1 year -5.6 (-2.0; -8.7) （（2009））Logan 11 147.2 (3.3) 88.3 (2.2) 8 weeks -12.3 (-16.1; -8.52) （（2003））Martinez-Garcia 33 155.1 (15.4) 90.5 (9.8) 8 weeks -7.3 (-13.1; -3.1)（（2007））Dernaika ,et al. J Clin Sleep Mde,2009;5(2):103-7Logan, et al. Eur Respir J,2003;21(2):241-7Martunez, et al. Eur Respir J,2007;29(5):951-7•OSAHS合并高血压患者，合并高血压患者，CPAP, n=169; sham, n=171 •AHI>15次次/分分 Joaqun Duran-Cantolla, et al.BMJ, 2010:341 一项纳入一项纳入118名患者的研究显示名患者的研究显示CPAP治疗后血压平均降低治疗后血压平均降低3.4/3.3mmHg。

Exp physiol , 2007,92:67-78另一项研究发现，治疗压力的另一项研究发现，治疗压力的CPAP可可使日间血压降低使日间血压降低10.3/11.2mmHg，夜间，夜间血压降低血压降低12.6/11.4mmHg Circulation, 2003,107:68-73  OSAHSOSAHS合并高血压患者合并高血压患者8686例，硝苯地平组例，硝苯地平组4040例，例，CPAPCPAP组组4646例，治疗一周例，治疗一周陈怀京等陈怀京等.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010;7(18)681-683有症状的有症状的OSAHS性高血压患者性高血压患者CPAP 治治 疗是有效的疗是有效的 Engman HM, et al.Thorax,1998;53:341-5 Engleman, et al.J Respir Crit Care Med,1999;159:461-7 Redline S, et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:858-65 Ballester E, et al. J Respir Crit Care Med,1999;159: 495-501 Jenkinson ,et al.Lancet,1999;353:2100-5 Mun˜oz A, et al.Eur Respir J,2000;15:676-81 Before CPAP After 4 weeks of CPAPP < 0.01Pepperell, Lancet ,2001CPAP effects on Mean Blood Pressure 是否治疗有争论的是否治疗有争论的Who to treat? üOSA with high AHI and no symptomsüOSA with mild to moderate AHI, few symptoms and significant cardiovascular morbidity as causality is often difficult to establishLévy, Pépin & McNicholas.Sleep Med Rev, 2002;6:17-2654 patients(AHI 》》30，，ESS 《《10)29人有效人有效CPAP治疗治疗 ，，25人安慰性人安慰性CPAP 治疗，各治疗，各6周。

周结果结果: CPAP 治疗治疗不能不能改善生活质量、改善生活质量、睡眠目标、集中注意力、增强记忆、睡眠目标、集中注意力、增强记忆、降降低血压 Barbé ,et al. Ann Intern Med,2001;134:1015-1023 OSA with high AHI and no symptoms OSA with high AHI and no symptomsBarbé, et al. Ann Intern Med,2001;134:1015-102335个个OSAHS合并高血压而合并高血压而没有嗜睡症状没有嗜睡症状的患者18人进行有效的人进行有效的CPAP治疗，治疗，17人进行安人进行安慰性的慰性的CPAP治疗（治疗（ 1 cmH2O压力），压力），各一个月各一个月 治疗前后测量治疗前后测量mean 24h BP Robinson, et al. Eur Respir J ,2006; 27: 1229–1235 Robinson et al. Eur Respir J ,2006; 27: 1229–1235 Continuous positive airway pressure does not reduce blood pressure in non sleepy hypertensive OSA patients CPAP治疗治疗OSAHS合并高血压而合并高血压而没有白天嗜睡等症状的患者不能降没有白天嗜睡等症状的患者不能降低血压。

低血压  359 名严重名严重OSAHS(AHI ≥19 )合并高血压，合并高血压，而而没有白天嗜睡症状的患者没有白天嗜睡症状的患者 CPAP (n = 178) ，保守治疗，保守治疗(n = 181)分别于于3，，6和和 12 个月进行评估个月进行评估收缩压相差收缩压相差1.89 mm Hg (95% confidence interval: –3.90, 0.11 mm Hg; P = 0.0654), 舒张压相差舒张压相差2.19 mm Hg (95% confidence interval: –3.46, –0.93 mm Hg; P = 0.0008). 降压效果最好的是在每晚降压效果最好的是在每晚CPAP治疗至少治疗至少5.6小小时的时刻时的时刻 Ferran Barbé, et al. AJRCCM ,2010;181:718-726  研究显示严重研究显示严重OSAHS合并高血压，而没有白天嗜睡症状合并高血压，而没有白天嗜睡症状的患者，的患者，CPAP治疗一年后虽然血压下降很小但有明显的治疗一年后虽然血压下降很小但有明显的意义。

意义Ferran Barbé ,et al. AJRCCM ,2010;181:718-726 SBP：收缩压；：收缩压；IHDIHD：缺血性心脏病：缺血性心脏病LewingtonLewington S S，，et al.Lancet,2002;360:1903-1913.et al.Lancet,2002;360:1903-1913.血压轻微的下降，就会带来较大心脑血管获益•降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率，死亡率，7％％•降低脑卒中死亡率，降低脑卒中死亡率， 10%SBPSBP平均降低平均降低 2 mmHg，，心脑血管风险降低心脑血管风险降低心脑血管风险降低心脑血管风险降低10%SBP2 mmHg荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年 Sleep apnea treatment and associated cardiovascular morbidity A seven year follow-up Peker, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2002CPAP对对OSAHS性高血压降压效果？性高血压降压效果？•CPAP对轻度对轻度OSAHS性高血压的血压影响性高血压的血压影响是轻微的。

是轻微的•患有较严重的患有较严重的OSAHS性高血压，性高血压，CPAP治治疗依从性好的患者，疗依从性好的患者，CPAP治疗后血压下降治疗后血压下降更明显•CPAP联合降压药物的降压效果优于单纯药联合降压药物的降压效果优于单纯药物治疗表现为血压下降幅度大，达标率物治疗表现为血压下降幅度大，达标率高，还可减少降压药物的种类与剂量高，还可减少降压药物的种类与剂量AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENTAHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENT, J Am J Am CollColl CardiolCardiol. 2008,19(52):686. 2008,19(52):686汪俊剑,等.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(3):246-2483.3.外科治疗外科治疗鼻腔手术：鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等鼻腔手术：鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等悬悬雍雍垂垂软软腭腭咽咽成成形形术术（（UPPPUPPP））：：是是目目前前最最常常用用的的手手术术方方法法，，如如软软腭腭过过低低、、松松弛弛、、悬悬雍雍垂垂粗粗长。

长激光辅助咽成形术激光辅助咽成形术低温射频消融咽成形术低温射频消融咽成形术正颌手术正颌手术：下颌前移术等下颌前移术等。