困境儿童保护对象评估意见书、调查评估综合报告、个案结案报告.docx

附录A （资料性）困境儿童保护对象评估意见书姓 名性别出生日期家庭住址联系方式困境类型□孤儿 □父母监护缺失的儿童 □父母无力履行监护职责的儿童□重残、重病及流浪儿童 □贫困家庭儿童 □其他需要帮助的儿童困境等级□红色 □黄色□蓝色 □绿色基本情况调查自身情况（生理、心理）1. 身体情况：发育是否正常（体型外貌描述），有无疾病、有无残疾、智力发育，饮食睡眠1. 性格（内向、外向，例如话多不多），礼仪礼节，学习成绩2. 心理健康：有无明显的心理问题，如：抑郁，烦躁等3. 社交能力，同辈关系（有没有同龄的好朋友，在学校与同学们的关系等等）家庭情况1. 家庭结构（是否完整，父母年龄，是否再婚或者单亲家庭等）2. 家庭经济状况（父母工作情况、收入情况、家庭负担情况等） 3. 父母关系，健康状况，是否服刑、吸毒等其他家庭成员情况4. 家长监护能力、教育观念等，亲子关系状况社会支持系统（学校、社区等）1. 就学情况、学校老师对儿童的关注度，帮助度；2. 有无近亲属帮助该家庭；3. 有无邻居帮助该家庭；4. 社区层面对该家庭和孩子的帮助有哪些其他补充项，不属于上述三种的，可以填到这里面评估情况监护评估1. 监护人的监护意愿（愿不愿意照料孩子）。

是否存在监护人长期外出，将孩子单独留在家中情况2. 监护能力（是否存在监护人重病重残，无力照顾情况教育方式、理念、是否疲于生活，没有时间精力照顾孩子）3. 监护风险：还有没有遭受伤害的风险，例如遭到虐待、暴力或者忽视（忽视是指对于孩子需求，例如吃饭、穿衣、就医等等，监护人没有做到位，例如小孩的卫生不好，小孩生病了不给就医等等）风险评估（等级）□红色 □黄色 □蓝色 □绿色需求评估根据该家庭和孩子的实际情况，填写他们需要帮助解决的问题，例如：1、 经济帮扶：办理低保、残疾补助、慰问等2、 医疗救助：帮助办理医保、大病救助，明天计划等3、 个案：心理、学业帮扶、行为矫正、情感关怀4、 小组活动：组织未成年人参加小组活动5、 就学帮扶6、 协调落户7、 监护指导：对家长家庭正向家养培训8、 生活照料：机构托养或家庭寄养9、 其他评估人单位（盖章）联系方式附录B （资料性）困境儿童调查评估综合报告1、 评估目的2、 评估对象3、 评估程序：评估的次数、时间、地点、评估成员4、 评估方法5、 评估内容儿童个体成长评估（生理、心理、社会化）生活照料评估（监护缺失类型）现有资源评估（自身、家庭、政策、社会）等6、 评估结果7、 建议与意见综合汇总社工、心理咨询师、法学专家及其他学科类专家成员的报告意见8、 附件专家签名：日 期：附录C （资料性）困境儿童个案结案报告案主的背景资料(1) 姓名(2) 性别(3) 年龄(4) 个案开始日期(5) 个案结束日期二、介入的次数与形式(6) 个别面谈次数：(7) 接触次数：(8) 小组介入次数：(9) 其他介入形式与次数（具体说明）：三、结案原因：(10) 目的达到(11) 转介 (12) 服务对象不愿意继续接受服务（请说明）(13) 其他（请说明）四、个案发展的过程及达成的结果(14) 个案发展的过程(15) 目标达成情况及其表现、原因五、工作人员提供的服务六、工作人员对个案的未来发展计划及建议七、个案对结案的接受程度八、附件专家签名：日 期：。