手术治疗踝关节骨折64例疗效分析.doc

手术治疗踝关节骨折64例疗效分析【摘要】目的分析总结踝关节骨折治疗要点方法回顾分析 64例踝关节骨折临床和手术资料，随访6~36个月结果 优51例, 良9例，可3例，差1例，优良率93.8%结论早期手术，注意恢 复踝关节的解剖关系和下胫腓关节固定，选择坚强的内固定关键词】踝关节踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折 总数的3. 92% [l]o自2002年5刀至2004年5刀，我科行手术治疗 且资料完整者统计64例，获得了较好的疗效，现报告如下1临床资料1. 1 一般资料本组共64例，男44例，女20例；年龄19~ 70岁，平均38岁根据Lange Hanson分型，旋后 外旋型27例, 旋后 内收型12例，旋前 外旋型16例，旋前 外展型9例，均 为新鲜骨折1.2手术时机对开放骨折和软组织肿胀轻且无张力性水泡 形成者均予急诊手术，而受伤时间长且又有水泡形成者暂予以石膏托制动于中立位并抬高，配合以药物治疗，待水泡消失（约7〜14 d）后手术1.3手术方法 按照外、后、内踝的内固定顺序，对外踝骨折 用4〜6孔钢板预弯后固定，内踝骨折行加压螺钉、张力带钢丝固定 如有下胫腓联合分离，则于踝关节上2 cm处用1枚长皮质骨螺钉贯穿 腓骨和胫骨外侧皮质固定，方向从腓骨后外侧向前20。

~35拧入 此钉时踝关节呈功能位后踝可用松质骨螺钉前后方向加压固定，术 后视稳定程度选择石膏固定2〜4周2治疗结果本组病例随访时间6〜36个月，术后对患者进行康复指导根据苟氏提出的标准[2],优：无痛功能正常或接近正常，X线显示 骨折愈合，本组51例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或 跖屈受限在10X线显示骨折愈合，本组9例；可：时感踝 关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16〜30 X线显示有轻度畸形, 本组3例；差：踝关节负重即疼，跖屈受限在30以上，外观显示明 显畸形，本组1例优良率为93.8%3讨论3.1踝关节手术的必要性踝关节由于其结构和功能的特殊 性，当踝关节骨折时耍求整复达到解剖复位简单的单踝、双踝骨折 能闭合复位，但是随着肿胀消退、固定松动加之病人均为非住院治疗, 外固定管理差，常不易维持解剖复位即使能维持固定，由于外固定 时间长，易造成关节肿胀疼痛等功能障碍随着社会发展人们生活节 奏加快，很多人难以接受长吋间外固定而三踝骨折，特别是有下胫 腓联合损伤时，手法复位难以达到解剖复位，而手术内固定能够直视 下解剖复位，同时重建关节稳定性，可使患者早期功能锻炼，防止关 节功能障碍和骨折病的发生。

3.2手术时机由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤菲薄，筋 膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，骨折早期（伤后6〜8h以内）肿胀是血 肿形成所致，而不是水肿在组织真止肿胀或张力性水泡形成前进行 手术，容易操作，预后亦较理想有些病例入院即有水泡形成者只能 延期手术，延长了病程且由于组织机化，为了显露和复位，需广泛 剥离，增大了创伤因此，踝部骨折应尽早手术，尤其对严重骨折脱 位的病例，如果条件许可，最好急诊手术本组58例均在伤后6 h 内手术，虽有12例在术后有张力性水泡形成，但经处理切口均1/甲 愈合，功能恢复良好 3. 3手术修复关节结构3. 3.1内侧结构修复 虽然内踝和内侧结构对踝关节的稳定 性作用远不如外踝及外侧韧带重要，损伤后所造成踝关节功能障碍也 不如外侧严重，但当三角韧带断裂、嵌顿吋则影响外踝复位，必须通 过手术治疗内踝骨折固定最好用两枚螺钉固定，否则用克氏针张力 带固定以控制旋转，内踝结构修复需放到最后3. 3.2外侧结构的修复 现已公认外踝对踝关节稳定与负重 和维持距骨正常位置有重要作用，采用4〜6孔钢板预弯10〜15 后固定能够起到恢复腓骨长度、控制旋转的作用，预弯固定后使腓骨 下端的外翻角度得以保留，避免了踝穴变窄影响关节活动的弊病。

如 同时有下胫腓联合分离可导致踝穴增宽，腓骨向上或向外移位，使距 骨在踝穴中不稳定，产生局部移位Ramsey所做的关于胫骨和距骨接 触面积的研究表明，距骨向外移位1 mm,可造成胫距接触面积减少 42%；距骨向外移位2 mm,胫距接触面积减少65%,使关节软骨压力 负荷增加，远期将出现创伤性关节炎［3］术中发现，在内、外踝或 腓骨固定后，撬拨已复位的下胫腓联合仍有较明显的开合活动［4］ 因此我们强调短期内固定下胫腓联合使断裂韧带得到修复，固定应用 长螺钉，但应注意把踝关节固定在功能位后才能拧紧螺钉，摄片使距 骨与外踝间隙在2~3 mm,同时固定螺钉不穿透胫骨内侧皮质，使踝 关节背伸时腓骨正常的活动不受影响固定时间10周，防止了该螺钉 在患者负重活动后，由于下胫腓关节的微动作用而产生的钉体断裂3. 3.3后踝修复后踝起到增加胫距关节接触面积，降低单位 而积上的压力作用，同时参与踝穴的构成后踝骨折后，如骨片小于 关节面的1/4,通常不会留有后遗症如果大于1/4,则影响其负重面 的25%〜30%,必须解剖复位螺丝钉固定［5］由于下胫腓后韧带的 牵拉，手术用1枚螺钉固定不能阻止韧带牵拉所至的旋转，笔者认为 最好用两枚螺丝钉固定。

如果后踝骨块小，无法用两枚螺钉固定，为 防止骨块劈裂，可用1枚螺钉固定，但必须固定牢固4术后指导与功能康复踝关节骨折内固定目的除了追求解剖复位外，坚强的内固定 使早期功能锻炼成为可能，对肿胀不重者可不用石膏固定术后3 d 即可活动关节，如肿胀较重、骨折为粉碎型，则石膏托中立位固定2〜 4周，并抬高患肢我们强调早期锻炼恢复关节的灵活性，不提倡过 早负重，否则造成骨折重新移位，影响骨折愈合，导致医疗纠纷的发 生参考文献】［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等•实用骨科学［M］ •北京：人民军医出版社，1995： 717. K12［2］苟三怀•踝关节开放性骨折脱位内固定治疗［J］・中华[3] Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar areaof contct caused by lateral talar shift [J ]・J Bone JointSurg (Am), 1976, 58(3)： 356. K13[4] 张云贵•踝关节损伤中下胫腓联合的处理[J] •骨与关节损伤杂志，2004, 19(1)： 58 59.⑴[5] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京: 人民军医出版社,1995： 720.。