解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.pptx

解读 慢性肾脏病 矿物质与骨异常 诊治指导SACN.SEC.16.02.0334CKD-MBD指南发展史20032006200820062009KDOQI/美国CSN/加拿大CARI/澳大利亚JSDT/日本KDIGO/全球作为CKD-MBD指南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最广泛使用;然而，各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况1Manns BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2010 May;55(5):800-12.中华肾脏病学会—2013年CKD-MBD诊治指导KDIGOKDOQI增加09年 后的研究中国研究及 情况慢性肾脏病 矿物质与骨异常 诊治指导•449篇参考文献 •国内近40名专家意见1：CKD-MBD与中国情况2：CKD-MBD的诊断 3：CKD-MBD的治疗 内容概要CKD-MBD的定义慢性肾脏病病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的定义： 由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现 以下一项或多项表现： 1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 2.骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度的异常 3.血管或其他软组织钙化CKD-MBD是慢性肾脏病进展不可避免的结果Ø 矿物质代谢异常开始于CKD早期2；Ø CKD早期通过PTH、FGF23大量分泌 维持血钙磷稳定2,4；Ø 然而随着GFR下降，该代偿被打破， CKD3期开始，血磷升高1,3；Ø 高磷血症是发展至终末期和接受透析 治疗的患者不可避免的结果，并且通 常伴随继发性甲旁亢和肾性骨病2 1.Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Apr;29(4):496-502. 2.Coladonato JA. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16 Suppl 2:S107-14. 3.Craver L, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(4):1171-1176. 4.John GB, et al. Am J Kidney Dis. 2011 Jul;58(1):127-34.我国目前CKD-MBD管理存在诸多问题•医师对疾病缺乏足够的认识•CKD-MBD常规检测项目开展不完整，监测频率不规范•治疗率和治疗达标率低刘志红, 等. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2013;22(6):501-503.有研究发现， 基层医院医生对矿物质和骨代谢异常的认知偏低韩秀霞. 青岛医药卫生. 2014;46(3):190-3.钙知识磷知识甲状旁腺功能 亢进知识肾性骨病 知识一项研究通过调查德州市基层医院慢性肾脏病患者钙磷代谢、甲状旁腺功能亢进、肾性骨病诊疗的达标情况，观察肾内科医师掌握《 临 床诊疗指南肾脏病分册》的情况。

研究观察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血钙、血磷、iPTH、腹部平片的检查率，以及观察120人 次维持性血液透析患者的血钙、磷、钙磷乘积、CO2-CP的治疗达标率、钙磷摄入情况研究同时采用自行设计的调查表， 对30名肾内 科医师进行问卷调查， 观察肾内科医师对《 临床诊疗指南肾脏病分册》矿物质和骨代谢异常及相关知识的掌握程度调查问卷共20项， 内容包括钙知识、磷知识、甲状旁腺功能亢进知识和肾性骨病知识各5项，采用五级分度法（完全不了解＝1分，完全了解=５分），每项 知识最低分5分，最高分25分研究结果提示，目前基层医院的医师对CKD-MBD的认识较低有研究发现， 基层医院对指南推荐指标的检测率仍较低韩秀霞. 青岛医药卫生. 2014;46(3):190-3.0%一项研究通过调查德州市基层医院慢性肾脏病患者钙磷代谢、甲状旁腺功能亢进、肾性骨病诊疗的达标情况， 观察肾内科医师掌握《 临 床诊疗指南肾脏病分册》 的情况研究观察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血钙、血磷、iPTH、腹部平片的检查率，以及观察120 人次维持性血液透析患者的血钙、磷、钙磷乘积、CO2-CP的治疗达标率、 钙磷摄入情况。

研究同时采用自行设计的调查表， 对30名肾 内科医师进行问卷调查， 观察肾内科医师对《 临床诊疗指南肾脏病分册》矿物质和骨代谢异常及相关知识的掌握程度研究发现，该院 对首次入院的CKD 3-5期患者血磷血钙检测率100%，iPTH检测率8%，治疗率8%，复查率为0做腹部X线检查血管钙化的检测率为0首次入院CKD3-5期患者各项指标的检测率二级医院相关检查开展情况劣于三级医院陈晓农等. 改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病矿物质和骨异常指南上海市调查问卷分析.上海医学2012年9期. 来自上海54所综合性医院的数据 研究中所有医院均开展了血钙、血磷的检测一项研究调查上海市54所医院肾脏内科医师对改善全球肾脏病预后组织(KDIG())和肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)指南的认同程度和目前 临床实践情况研究采取CKD-MBD调查问卷形式，分别给上海市具有独立肾脏内科的54所综合性医院发放CKD-MBD调查问卷（科室版54份和医师版261份）结果显示， CKD-MBD科室版调查问卷的回收率为100.0％，医师版调查问卷的回收率为84.7％22.2％的医院根据KDOQI指南治疗透析患者的CKD-MBD，20.4％的医院根据KDIGO指南， 57.4％的医院同时结合两种指南。

55.6％的医院认为指南执行顺利，三级医院指南执行顺利的比例显著高于二级医院(P400：重度钙化腰椎侧位X光平片钙化积分具有较高参考价值1. Bellasi A, et al. Kidney Int. 2006 Nov;70(9):1623-8. 2. Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997 Jul 25;132(2):245-50. 3. Verbeke F, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jan;6(1):153-9.•X光平片钙化积分依据Kauppila创立的钙 化积分方法得到1•Kauppila钙化积分法：2 •以椎间隙中点为界，并将动脉分为前壁 与后壁，分别评估每节脊椎附近的腹主 动脉钙化情况以如下规则记分： •无动脉钙沉积记0分； •少量钙沉积（不超过血管壁纵向长 度的1/3）记1分； •钙沉积为血管壁纵向长度的1/3或 以上，但不超过2/3的情况记2分； •钙沉积为血管壁纵向长度的2/3或 以上的情况记3分 •血管钙化总评分为各节脊椎附近的腹主 动脉前后壁钙化评分总和•钙化总评分与对应的钙化程度如下：3 •≤4：无或轻度钙化; •5-15：中度钙化; •≥16：重度钙化。

超声评价瓣膜钙化的地位得到提升主动脉瓣或者二尖瓣钙化可以简单的通过超声心动图检测1.P Raggi, et al. Kidney Int. 2007;71(8):802-807. 2.García-Ibarrondo N, et al. Rev Esp Cardiol. 2011 Sep;64(9):828-31.冠脉钙化可增加冠脉疾病风险高达20倍Raggi P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):695-701.患病率(%)*CAD:冠状动脉疾病 ** ASVD:动脉粥样硬化血管疾病，包括冠脉疾病，脑血管疾病和外周动脉疾病 ***CAC（冠状动脉钙化积分）：基于Agatston对冠脉钙化进行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度 一项横断面研究调查ESRD患者出现钙化与其临床结局的相关性研究共纳入205例维持性透析患者，使用电 子束CT扫描患者的钙化情况，并使用Agatston法进行定量结果发现，中位CAC为595，CAC>1000的患者 发生CAD和ASVD的风险分别是无CAC患者的20倍和6倍基线CAC≥400的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4倍CAC（冠状动脉钙化积分）：基于Agatston对冠脉钙化进行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度。

一项研究对比使用司维拉姆或含钙磷结合剂治疗对新透析患者生存的影响该项研究是对RIND研究预设的次要终点事件（全 因死亡）进行分析：RIND原始研究中129例受试者分别接受司维拉姆或钙剂治疗18个月后，由其主治医师处方磷结合剂其 中127例患者完成了自随机分组后中位44个月的观察随访研究发现，基线CAC≥400的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4倍Block GA, et al. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41.近年多项研究显示， 中国透析患者冠脉钙化的患病率可达70%以上1.卞维静, 等. 中华肾脏病杂志. 2005;21(2):65-68. 2.王伟, 等. 中国血液净化. 2006;5(4):193-195. 3.郭云珊, 等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(3):167-171. 4.王莉, 等. 中国血液净化. 2011;10(6):331-334. 5.颜佳毅, 等. 中华肾脏病杂志. 2012;28(5):355-360 6.蔡宏, 等. 中国血液净化, 2013,12(4):189-194. 7.郑淑蓓, 等. 浙江省肾脏病学术年会论文汇编, 2014. 8.徐丰博, 等. 首都医科大学学报, 2015;36(4):630-633.年份研究人群钙化部位患病率200522 MHD冠脉95.5%200669 MHD冠脉55.15%200740 MHD冠脉62.5%201191 MHD冠脉75.8%201250 PD40 HD冠脉PD 72.1%HD 79.3%201366 MHD冠脉78.3%2014132 MHD冠脉62.22%201554 MHD冠脉94.44%MHD：维持性血液透析；HD：血液透析；PD：腹膜透析钙化的持续进展性要求我们尽早开展检测Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1478-83.透析龄（年）一项研究纳入39例年轻透析患者，调查年轻透析患者心血管疾病的发病率及程度。

研究使用电子束CT 检测患者的钙化情况，并对与钙化相关的临床因素进行探讨研究发现，随着透析龄的增加，出现钙 化的患者比例逐渐上升积极预防和治疗CKD-MBD”1：CKD-MBD与中国情况2：CKD-MBD的诊断 3：CKD-MBD的治疗 CKD-MBD的治疗： 通过纠正矿物质代谢指标，改善患者预后纠正矿物质代谢指标异常降低高血磷维持正常血钙防治继发性 甲旁亢延缓血管钙化改善骨骼健康改善患者预后目标范围血磷血钙iPTHCKD5期2.5-4.5mg/dL (0.87-1.45mmol/L)8.5-10mg/dL (2.10-2.50mmol/L)实验室指标正常范 围CKD5D期3.5-5.5 mg/dL(1.13-1.78mmol/L)8.5-10mg/dL (2.10-2.50mmol/L)正常上限2-9倍血磷浓度单位转换：mmol/L=mg/dL × 0.32 血钙浓度单位转换：mmol/L=mg/dL ×0.25当血清白蛋白低于40 g/L 时，建议采用校正钙K/DOQI和KDIGO均推荐采用下列公式计算校正钙：校正钙(mg/dl)=血清 总钙(mg/dl)+0.8×[4−血清白蛋白( g/dl) ]。

诊治指导确立矿物质代谢指标的靶目标诊治指导指出， 应通过多种途径对血磷、血钙、PTH进行管理管理指标治疗建议血磷•严格控制饮食，摄入低磷食物•CKD 5D期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入（800-1000mg/日）•建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物•充分透析•使用磷结合剂血钙•建议每日元素钙总量不超过2000mg对于没有接受活性维生素D及其类似物、或 低钙血症、或正在接受拟钙剂。