加快建设医疗保障体系 努力实现全体人民病有所医——新医改方案的医保角度解读.pdf

加快建设医疗保障体系努力实现 对新匡改方亲 匡保角 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》 (以下简称 意见 )已正式发布 这是一个指导当前和今后一个时期我们建立中国特 色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫 生服务目标，提高全民健康水平的纲领性文件为 使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益 性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求， 国务院制定了 医药卫生体制改革近期重点实施 方案(2009年一2011年) (以下简称 实施方 案)))两个重要文件的出台，必将对我国深化医 药卫生体制改革、加快医药卫生事业发展产生广泛 而深远的影响 意见》明确提出，深化医药卫生体制改革 的总体目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗 卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的 医疗卫生服务《意见 把医疗保障体系与公共卫 生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系并 列为基本医疗卫生制度的四大体系， 实施方案》 将加快基本医疗保障制度建设列为2009年一2011年 五项重点改革的首位这充分说明了加快医疗保障 体系特别是基本医疗保障制度建设的重要性和紧迫 性，也充分体现了党中央、国务院对通过发展医疗 保障事业推进解决“看病难、看病贵”问题的高度 重视和坚定决心。

通俗地说，医疗保障的功能主要是解决群众 “看得起病”的问题 意见 和《实施方案 深 刻阐述了建立和完善医疗保障体系的总体构架、战 略目标、基本原则、政策措施及体制机制等重要内 容，明确提出了许多具有较强针对性、现实性和有 效性的新理念、新思路、新要求和新举措，为新形 势下我国进一步推进医疗保障事业发展、逐步实现 全体人民病有所医提供了制度框架和行动指南 一、明确中国特色医疗保障体系的总体 构架 ((意见 提出，要加快建立和完善以基本医疗 保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健 康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体 系这一对中国特色医疗保障体系总体构架的完整 表述，既总结了我国医疗保障的长期实践成果，又 借鉴了国际上的一些成功经验，还充分考虑了不同 社会人群的多层次医疗需求 基本医疗保障体系主要着眼于满足城乡居民的 基本医疗需求，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民 基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下分别简称城 镇职工医保、城镇居民医保、新农合)和城乡医疗救 助四项制度共同组成，分别覆盖城镇就业人口、城镇 非就业人口、农村居民和城乡困难人群其中，前面 三项都属于基本医疗保险制度，分别建立于1998年、 2007年、2003年，各类参保对象通过履行国家规定 的缴费义务获得相应的医疗保障服务。

由于不少城 乡困难人群无力参加基本医疗保险，极易陷入因病 致贫、因病返贫、贫病交加的恶性循环，因此国家 52· 缉完· 2009年第5期 E N G B A o WE N D l N G 人民病有所医 读 本室社会研究局 设立医疗救助制度作为医疗保障底线，对困难人群 参保及其难以负担的医疗费用提供补助，使他们能 够与其他社会成员一样享有基本医疗保障 随着经济社会发展和生活水平改善，人民群众 的健康需求不断提高，医疗需求日趋多样为此， 意见 提出积极发展商业健康保险，鼓励企业和 个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决 基本医疗保障之外的需求目前，我国重点发展的 补充医疗保险形式主要有公务员医疗补助、大额医 疗费用补助及企业补充医疗保险等 二、确立人人享有基本医疗保障的战略 目标 改革开放以来特别是进入新世纪以来，我国的 基本医疗保障事业取得了显著成就，医疗保障覆盖 人口逐步扩大截至2008年底，全国城镇职工医保 参保人数突破2亿人，城镇居民医保参保人数达到 1．I7亿人，新农合参合人数达到8．15亿人，三项基 本医疗保险覆盖总人数超过ll亿人但是，必须看 到，在我国13．2亿人口中，还有2亿多城乡居民没有 被医疗保障制度覆盖。

为切实维护广大人民群众的基本医疗保障权 益， 意见 和 实施方案》开创性地确立“全民 医保”的新理念，提出人人享有基本医疗保障的 战略目标具体来说，就是要用三年时间，N2011 年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇 ~,R321R保、城镇居民医保和新农合参保(合)率均 达~J9o％，城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难 家庭N2o2o年，普遍建立比较健全的医疗保障体 系这一近期与长远相结合的战略目标，是对党的 十七大报告提出的“加快建立覆盖城乡居民的社会 保障体系，保障人民基本生活”要求在医疗卫生领 域的深化，是对“人人享有基本医疗卫生服务”目 标的细化完成这一战略目标，将从根本上改变部 分城乡居民没有医疗保障的状况，切实减轻城乡居 民个人支付的医药费用负担，有效缓解“看病贵” 顽疾，解除群众后顾之忧，促进社会公平正义 三、提出广覆盖、保基本、可持续的基 本原则 意见))提出，建立覆盖城乡居民的基本医 疗保障体系，要坚持广覆盖、保基本、可持续的基 本原则与1998年改革城镇职工医保制度时确立的 “低水平、广覆盖”原则相比，当前的原则有了重 大突破和发展 广覆盖，就是要不断扩大基本医疗保障覆盖 面，尽最大可能为城乡全体居民提供基本医疗保障 服务，努力实现应保尽保。

意见 和 实施方 案))提出，城镇职工医保制度要加快覆盖就业人 口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工 和退休人员的基本医疗保险问题，积极推进城镇非 公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工 参保；城镇居民医保要提前在2009年全面推开，重 视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题， 并把在校大学生全部纳入保障范围 保基本，就是要使医疗保障水平与经济社会发 展相协调、与人民群众的承受能力相适应，实行以 满足基本医疗需求为主的医疗保障保基本不等于 低水平，而是强调医疗保障水平要符合每个时期的 基本国情保基本的标准也不是一成不变的，而是 应随着经济社会发展逐步提高，使城乡居民能够在 看病就医上及时分享改革开放和社会主义现代化建 设的成果 《意见 提出，基本医疗保障要从大病 起步，逐步向门诊小病延伸 可持续，就是要建立基本医疗保障可持续发展 的长效机制，实现基本医疗保障制度持续稳定健康 运行基本医疗保障制度建设，既要立足当前，着 力解决存在的突出问题，又要着眼长远，不断创新 和完善体制机制；既要注重整体设计，明确发展目 2009年第5期· 研先·5 3 标和基本框架，又要突出重点、分步实施，积极稳 妥地推进改革。

四、制定充分体现基本医疗保障公益性 质的惠民措施 ((意见))提出，深化医药卫生体制改革要遵循 公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向 全民提供作为基本医疗卫生制度的重要组成部分， 医疗保障体系尤其是基本医疗保障制度建设坚持以 人为本、保障为民的要求，紧紧围绕群众普遍关心、 反映强烈的热点焦点难点问题，制定了一系列惠民利 民便民措施，为公益性质作了真实而有力的诠释 一是增强参保选择权，逐步解决有关人群医保 覆盖难问题例如，规定将关闭破产企业退休人员 和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的， 经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保；灵活 就业人员可自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民 医保；签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的 农民工应纳入城镇职工医保，其他农民工根据实际 情况，可自愿选择参加务工所在地的城镇居民医保 或户籍所在地的新农合 二是提高医保水平，逐步解决群众医疗费用负 担过重问题例如，规定逐步提高城镇职工医保、 城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用 报销比例；逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比 例；将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额 分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入 的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人 均纯收入的6倍以上。

意见》还提出，要缩小保障 水平差距，最终实现制度框架的基本统一 三是建立多元投入机制，逐步解决医保筹资水 平偏低问题《意见》提出，要建立国家、单位、 家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机 制，实现社会互助共济政府在投入上处于主导地 位，各级政府未来三年将投入8500亿元，其中很大 部分将直接投入基本医疗保障领域：支持各项基本 医疗保障制度的建立和完善；逐步提高对城镇居民 医保和新农合的补助标准，2010年达到每人每年l20 元i帮助关闭破产企业退休人员和困难企业职工参 加基本医疗保险；资助城乡困难群众参加城镇居民 医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负 医疗费用的补助标准此外，鼓励工会等社会团体 开展多种形式的医疗互助活动，鼓励和引导各类组 织和个人发展社会慈善医疗救助 四是加强制度衔接，逐步解决医保关系转移接 续不便问题《意见))提出，要做好城镇职工医保 制度、城镇居民医保制度、新农合制度和城乡医疗 救助制度之间的衔接；以城乡流动的农民工为重点 积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置 的退休人员为重点改进异地就医结算服务 五、构建促进医疗保障体系有效规范运 转的体制机制 一是完善医疗保障管理服务体制。

目前，基 本医疗保障统筹层次较低，城乡之间、地区之问、 不同人群之间存在明显差距，不仅影响社会公平正 义，而且造成管理效率偏低为此，(《意见》提 出，要探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制 度；中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策， 地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统 筹层次，实现城乡基本医疗保险行政管理的统一 201】年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市 (地)级统筹同时，为了提高基本医疗保险经办 服务水平，要有效整合基本医疗保险经办资源，完 善内部治理结构，并积极探索委托商业保险机构经 办各类医疗保障管理服务 二是规范基本医疗保障基金监管 《意见 提出，要建立医疗保险基金有效使用和风险防范机 制，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则， 合理控制医疗保险基金的年度结余和累计结余，以 便使有限的基金能够发挥更大的保障作用针对一 些医疗机构“过度治疗”、 “超量开药”等问题， 《意见》要求强化医疗保障对医疗服务的监控作 用，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额 预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制 三是加强医疗保障信息系统建设在纵向上， 要加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理 与监督、参保单位和个人管理服务等医疗保障信息 系统建设。

在横向上，要加强城镇职工医保、城镇 居民医保、新农合和医疗救助信息系统建设，实现 与医疗机构信息系统的对接为方便参保(合)人 员就医、增加医疗服务透明度， ((意见》还提出要 积极推广“一卡通”等办法圈 (执笔人：俞弘强) 54· 二亏 ·2009年第5期 。