隐睾诊断治疗指南.docx

第十五节 隐睾诊断治疗指南隐睾(cryptorchidism , Undescended testes , UDT)：包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如 睾丸下降不全是指出生后睾丸未能按通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降至阴囊 , 而停留在下降途中， 包括停留在腹腔内 睾丸异位是睾丸离开正常下降途径，到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内上述情况中某些病例睾丸是有活力的， 而另一些病例则可能已经萎缩或失活 睾丸缺如是指一侧或两侧无睾丸，约占隐睾患者的3〜5%【流行病学】隐睾在足月男性新生儿中发病率约3%， 在男性早产儿发病可达30%， 是出生时最常见的男性生殖器异常 大约70%的未降睾丸可以在生后第一年内自行下降，然而大约1%的患儿将始终保持隐睾状态自发下降多见于出生低体重儿、阴囊较大、双侧睾丸未降的男孩隐睾以单侧多见，右侧稍多于左侧双侧的发生率占10唳25%大多数BI睾(约80%位于腹股沟部，近20%勺未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内，其中 15%位于腹膜后，5%位于其他部位病因学】至目前为止，引起隐睾的确切原因还不十分明确内分泌调节异常和 / 或多基因缺失可能是主要原因诊断】、临床表现患侧或双侧阴囊发育差，阴囊空虚。

约80%隐睾可触及，但须区分回缩睾丸回缩睾丸可以被挤入阴囊而隐睾则不可以 约 20%为不可触及隐睾，其中睾丸缺如占45%，腹腔内睾丸占30%，睾丸发育不良位于腹股沟管内占25%若双侧睾丸均不能触及，同时合并小阴茎、尿道下裂，可能为两性畸形二、辅助检查1. 检查主要针对不可触及的隐睾患者B超因其无创、价廉、简便，可作为常规术前检查2. 影像检查目的在于对睾丸组织定位， 据此决定手术方式 总体上在明确睾丸位置的成功率方面，超声约为21%^ 76% CT约是60% MRI则是42392%影像结果存在假阳性或假阴性 在对萎缩睾丸的诊断来说， 不论超声还是核磁 共振都不能提供较高的准确率， 分别是%和 % 睾丸动静脉造影及精索静脉造影能提供100%的准确率，却是有创检查，因而在临床上婴幼儿中不常规进行3. 影像检查检查未发现睾丸者， 仍需进行手术探查 腹腔镜是当前不可触及隐 睾诊断的金标准，在定位的同时可进行治疗4. 激素的诊断应用在于明确无睾症 对于双侧隐睾且不可触及的患儿， 激素刺 激试验目的在于避免不必要的手术当血中促卵泡生成激素（FSH）及间质细胞激素（LH）升高，睾酮水平低下，大剂量绒毛膜促性腺激素（ hCG肌肉注射后 睾酮水平无升高称为激发试验阴性，预示无睾症。

hCGa感度可达100%理论上可以不需要手术探查了双侧或单侧隐睾伴随阴茎短小、尿道下裂等需进行hCG 刺激试验、雄激素、FSH LH MIS/AMHffl定、染色体核型、遗传基因测定等除外性别异常治疗】有效保留生育能力的理想的年龄是在出生后12〜24个月出生后睾丸自行下降可发生于6 个月内，之后可能性减少， 1 岁后已无可能自行下降回缩睾丸多需要观察而不是手术， 它们多随患儿生长几乎总能降入阴囊并保留在那 通 常睾丸离阴囊越远，自行到达正常位置的可能性越小1. 激素治疗 隐睾可伴下丘脑-垂体-性腺轴异常，激素治疗常采用hCG或促黄体激素释放激素（LHRH或二者合用推荐hCG用于不可触及隐睾或一些重做 病例的手术前准备，其增加睾丸血供便于手术对比安慰剂，LHRH和hCG下降睾丸的作用中度增高LHRH-般喷鼻使用，而hCG常用肌注，对于使用剂 量及使用周期仍然没有统一定论文献报道激素治疗成功率6%-75%总体约20%fc右，在可缩回睾丸或获得性隐睾的治疗中，有效率局LHRHf口 hCG副作用小且短暂, 主要包括行为方面变化（例如攻击性增加）和男性第二性征方面的变化（如阴茎增大勃起等）由于目前无大宗随机对照试验进行激素与手术治疗效果的比较，结果仍有争议。

2. 开放手术睾丸下降固定术可触及隐睾且精索血管长度足够者推荐行睾丸下降固定术， 如有鞘突未闭者需高位结扎鞘突 如果精索血管非常短， 限制睾丸无张力地固定在阴囊内， 则行 Fowler-Stephens 手术 这项手术可以一期完成，精索血管高位截断， 将睾丸放入阴囊； 也可以分 2 期完成， 第一次手术只是截断精索血管，理论上让睾丸在腹腔内有时间建立较好的侧支循环，3〜6个月后再将睾丸移至阴囊内适当位置对于是否一期 Fowler-Stephens 手术优于分二期手术， 或者两种方法相似， 目前的文献还不能给出有效评价 不论睾丸固定术还是 Fowler-Stephens手术既可以开放手术也可以腹腔镜手术3. 腹腔镜手术对于所有不可触及睾丸或可疑间性的诊断可应用腹腔镜探查腹腔镜也可以治疗腹股沟型隐睾实践， 弥补了开放术式破坏腹股沟管解剖完整性、腹膜后高位松解困难等缺陷存在急性感染，凝血异常，既往有腹部手术史，疑有腹膜粘连时不使用腹腔镜腹腔镜术中发现分三类：①所有精索结构存在，且进入腹股沟管（常见）：推荐中止腹腔镜，并转为开放手术，修复腹股沟管，关闭开放鞘突， 切除萎缩睾丸或未发育的睾丸结构 （消失睾丸）。

如果在阴囊内可触及小结节，牵拉时可见精索活动，也可以考虑停止手术，不进一步处理，让发育极度不良或已萎缩的睾丸留在腹腔外阴囊内即使这些结构存在恶变风险，也易于发现②可见精索和输精管， 其盲端位于腰肌， 无任何睾丸残迹 （消失睾丸， 无睾症：少见情况） ：推荐即停止腹腔镜手术，无需进一步手术③腹内睾丸： 如睾丸小且萎缩， 推荐进一步行腹腔镜睾丸切除； 若腹内睾丸外观尚可， 离内环口最大距离2cm 以内且能牵拉到对侧内环口，可尝试进一步行腹腔镜睾丸下降固定；若睾丸位置高或可采用分期 Fowler -Stephens 手术4. 自体睾丸移植适用于高位隐睾结扎睾丸血管，将睾丸游离移入阴囊，吻合睾丸血管与腹壁下动脉研究报道成功率80%- 95%这不是广泛采用的方式，需要高度手术经验和技巧，不推荐作为常规手术方式手术并发症】术后并发症包括伤口感染和血肿，但多数严重并发症是睾丸萎缩，发生率约5%- 10%与其就诊时发现的睾丸异常的严重性相关在不可触及隐睾中，睾丸萎缩的危险大于腹股沟管可触及的隐睾 在睾丸发育畸形者中， 术中可见睾丸小于正常之前有过多次局部手术也可能对睾丸造成损伤而萎缩腹腔镜手术中，盲法放置Trocar 可发生肠损伤，需即时修补，必要时进行开放手术处理。

盲法放置Trocar 中发生严重的血管损伤需立即中转开放手术游离腹腔内睾丸粗心时，可能发生输尿管损伤睾丸固定后，睾丸可因精索张力过大出现脱出阴囊预后及随访】隐睾症患儿的预后主要涉及生育能力和睾丸恶变两方面正规接受治疗的单侧隐睾患儿成年后生育能力并不比正常对照人群显着降低然而双侧隐睾患儿即使接受治疗， 成年后生育能力比单侧者和正常对照有明显降低，双侧约62%，单侧约89%，而对照约94%可以生育子女在所有睾丸肿瘤中大约 10%可以来自隐睾疾病 较早文献认为隐睾症男性睾丸肿瘤发病率的相对危险度( Relative Risk )是一般人群的 40 倍然而近期的文献统计认为隐睾症男性睾丸肿瘤的相对危险度( Relative Risk)是非隐睾症男性的2〜8倍 手术不能减少肿瘤的危险， 但可使睾丸更易被检查 随访包括常规自我检查在触及异常睾丸后，需及时就诊于泌尿外科医师，进一步行超声等检查，测定血浆肿瘤标记物（？HCG< AFP）对青春期后的隐睾行睾丸固定术存在争议，对于选择保留睾丸方案者，需小心观察及随访。