艾滋病合并结核病的诊断和治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,*,AIDS,合并结核病的诊断和治疗,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,1,AIDS合并结核病的诊断和治疗艾滋病合并结核病的诊断和治疗1,概述,结核病是世界范围内,HIV,感染者最常见的死因HIV,的感染增加了新近感染,结核分支杆菌,者（由于,免疫抑制,）快速进展为结核病的可能性；,HIV,是目前所知可促使,结核分支杆菌,感染快速进展为结核病的最强大因子HIV,感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为,50%,，而非,HIV,感染者的风险仅为,5-10%,HIV,感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使,HIV,更快复制，病程迅速进展HIV,相关的结核可表现典型或非典型临床和,/,或放射学特征非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例艾滋病合并结核病的诊断和治疗,2,概述结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。

艾滋病合并结,概述,全球,HIV/TB,双重感染占,HIV/AIDS,人群综述的三分之一在发展中国家，,HIV/AIDS,人群中,25%-65%,合并有结核病,泰国,10%,越南,31.6%,香港,21.8%,台湾,24.9%,在非洲，结核病患者中感染,HIV,的流行率约,40%,，并且结核病的发病率在,HIV,阳性者比在,HIV,阴性者高出八倍之多艾滋病合并结核病的诊断和治疗,3,概述全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分,二者之间的相互影响,HIV,感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使,CD4+T,淋巴细胞缺失免疫功能被破坏，导致,HIV,感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加,结核通过增加,HIV,病毒复制和加强,HIV,免疫抑制效果，可能加快,HIV,疾病进展第一，结核病人的单核细胞，感染,HIV,的易感性增加，,第二，干扰素（,IFN,）,-,、,IL-1,和,TNF,释放这些因子可以增强,HIV,的复制第三，结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是,HIV,复制的诱导剂，,第四，结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内,HIVRNA,表达增强艾滋病合并结核病的诊断和治疗,4,二者之间的相互影响HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过,HIV/AIDS,混合感染结核的方式,内源性复燃：,感染,HIV,的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。

外源性再感染：,艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化原发感染：,多发生于结核病疫较低的国家和地区，,HIV,感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病，胸片表现为肺门哑铃状阴影艾滋病合并结核病的诊断和治疗,5,HIV/AIDS混合感染结核的方式内源性复燃：感染HIV的病,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,TB,是,HIV/AIDS,最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因TB,可以发生在,HIV,感染的任何阶段,结核病多先发病：,50%-60%,病人先发现结核病，后诊断艾滋病肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较,HIV,（）者多见艾滋病合并结核病的诊断和治疗,6,HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性,如果病人咳嗽超过,3,周，伴咳痰、体重下降病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、,MAC,、,CMV,或其他的机会性感染,TB,不论是否合并,HIV,感染，是可以治愈的，但是合并,HIV,后抗结核治疗的效果较差，副作用多,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,7,HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非,HIV,合并,TB,患者临床特点,活动性,TB,临床表现与,免疫抑制状态,有关,CD4,350,，与未感染,HIV,者相似，病灶易局限于肺部，胸片可见上叶纤维结节浸润，伴或不伴空洞形成,无论,CD4,水平，,HIV,合并,TB,患者肺外疾病较非,HIV,感染者多见，,TB,可播散全身任何部位，,CNS,或脑膜受累更多见,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,8,HIV合并TB患者临床特点活动性TB临床表现与免疫抑制状态有,晚期,HIV,肺,TB,胸片表现与非,HIV,者显著不同：下叶、中叶、间质及粟粒样浸润多见，空洞少见,胸腔内淋巴结肿大多见，而纵隔淋巴结肿大多于肺门淋巴结,胸片正常者也可见痰涂片抗酸阳性或痰培养阳性者，尤其见于颈部淋巴结肿大者,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,9,晚期HIV肺TB胸片表现与非HIV者显著不同：下叶、中叶、间,免疫缺陷越严重，肺外表现越多见，如淋巴结结核、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，均可无肺,TB,，尤其见于,CD4,200,者。

此类,TB,播散患者可有高热，快速进展，脓毒症表现病理表现因免疫缺陷程度而表现各异相对免疫健全者可见典型,TB,肉芽肿，免疫缺陷者难以形成肉芽肿,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,10,免疫缺陷越严重，肺外表现越多见，如淋巴结结核、胸膜炎、心包炎,结核病分类,原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核,血行播散性肺结核,继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎,结核性胸膜炎,其他肺外结核病艾滋病合并结核病的诊断和治疗,11,结核病分类原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核艾滋病合并,HIV/AIDS,混合感染结核的类型,肺结核,肺外结核,两者同时存在,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,12,HIV/AIDS混合感染结核的类型肺结核艾滋病合并结核病的诊,结核发生的类型（部位）,Site,HIV positive(%),HIV negative(%),肺,肺外,两者,胸膜,心包,淋巴结,40,34,26,31,15,19,72,16,12,19,3,3,J Trop Med Hygiene,1993;96:1-11,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,13,结核发生的类型（部位）SiteHIV positiv,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,14,艾滋病合并结核病的诊断和治疗14,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,15,艾滋病合并结核病的诊断和治疗15,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,16,艾滋病合并结核病的诊断和治疗16,腹部,CT,(2015-7-10),艾滋病合并结核病的诊断和治疗,17,腹部CT(2015-7-10)艾滋病合并结核病的诊断和治疗,诊断,部位，胸片，阳性率不理想,痰涂片及培养，,3,次,淋巴结针吸，病理，涂片，培养阳性率较高。

如有胸水，心包积液，腹水需穿刺送检尿及血液培养阳性结果根据临床情况不同，严重免疫抑制者培养阳性率相对高,NAA:,比培养结果快，较抗酸染色涂片敏感性高，,TST,及,IGRA,但阴性结果不能除外结核,耐药检测,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,18,诊断部位，胸片，阳性率不理想艾滋病合并结核病的诊断和治疗1,抗结核治疗,HIV,相关,TB,高度侵犯并易传染，治疗迫切，,如延误治疗，严重免疫抑制的,TB,患者可迅速恶化并死亡,在得到培养结果前就需要对有临床及影像证据的患者开始进行经验性治疗,初始治疗一线药物：,HREZ,对可疑利福平耐药者增加莫西沙星或左氧氟沙星并联合氨基糖苷类或卷曲霉素,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,19,抗结核治疗HIV相关TB高度侵犯并易传染，治疗迫切，艾滋病合,抗结核一线药物,药物,剂量,异烟肼,5mg/kg(300mg),利福平,10mg/kg(600mg),乙胺丁醇,体重大于,50kg,1g,体重小于,50kg,750mg,吡嗪酰胺,1500mg,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,20,抗结核一线药物药物剂量异烟肼5mg/kg(300mg)利福平,抗结核二线药物,利福布丁,300mg/d,环丝氨酸,10-15mg/kg/d,乙硫异烟胺,15-20mg/kg/d,链霉素,1g/d,阿米卡星卷曲霉素,对氨基水杨酸,8-12g/d,左氧沙星,500-1000mg/d,莫西沙星,400mg/d,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,21,抗结核二线药物利福布丁300mg/d环丝氨酸10-15mg/,AIDS,合并肺结核治疗,1.,对药物敏感者：,HREZ 2MHR 4M,2.,肺内空洞，治疗,2,月后痰培养,TB,（,+,）：,HRZE 3M,，总疗程,9M,3.,肺外,TB,：疗程,6-9M,（强化,2M,HR4-7M,）,4.CNS,（结核瘤或结核性脑膜炎），骨和关节结核：疗程,9-12M,，,5.,激素：用于,CNS,及心包受累,至临床症状改善后激素尽早由静脉改为口服,DEX 0.3-0.4mg/kg 6-8W,后逐渐减量,强的松,1mg/kg 3W,3-5W,后逐渐减量,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,22,AIDS合并肺结核治疗1.对药物敏感者：HREZ 2MH,治疗监测,肺结核患者每月进行痰涂片及培养，记录治疗后培养转阴（定义为连续,2,次阴性）。

药物敏感结核通常一线治疗,2,月内培养转阴如,4,月或,4,月后未转阴需考虑是否存在治疗失败和耐药艾滋病合并结核病的诊断和治疗,23,治疗监测肺结核患者每月进行痰涂片及培养，记录治疗后培养转阴（,结核的耐药与,HAART,失败的抗结核治疗,多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核,世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平、异烟肼及氟喹诺酮类药物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐药，并且至少对一个注射药物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐药的结核分支杆菌菌株艾滋病合并结核病的诊断和治疗,24,结核的耐药与HAART失败的抗结核治疗多药耐药结核是指由至少,抗结核药物不良反应,1,、,胃肠道,，出现胃肠道反应查,AST,及胆红素，无肝损害的胃肠道反应可通过改变服药时间或与食物同服，不需停药2,、,皮疹,，所有药物均可,轻度局部皮疹不需停药，给予抗过敏药物严重皮疹停用所有抗结核药至皮疹完全消退，逐个启动抗结核药物，间隔,2-3,天，顺序：,利福平或利福布丁因其关键的抗结核作用,如出现血小板减少导致的瘀点，则利福平或利福布丁永久停用如出现广泛皮疹伴发热或累及黏膜，停用所有抗结核药物，调整抗结核方案。

艾滋病合并结核病的诊断和治疗,25,抗结核药物不良反应1、胃肠道，出现胃肠道反应查AST及胆红素,抗结核药物不良反应,3,、,发热,，治疗数周后发热考虑：药物热，其他感染，,IRIS,如除外其他感染或结核恶化，停用所有抗结核药物，待发热缓解，加药方法如皮疹4,、,肝损害,，,20%,患者出现,AST,升高，由异烟肼，利福霉素，吡嗪酰胺及部分,ARV,导致DILI,定义：,AST,升高大于,3ULN,或基线，伴有症状，或升高大于,5ULN,没有症状胆红素及,AKP,不成比例升高，多见于利福霉素大多数患者无症状的转氨酶升高可自发缓解无症状,AST,不超过,3ULN,不需调整抗结核药物，但须密切监测AST,大于,5ULN,无论是否有症状，或,AST,大于,3ULN,伴有症状，或胆红素和,/,或,AKP,升高需要停用肝损害药物,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,26,抗结核药物不良反应3、发热，治疗数周后发热考虑：药物热，其他,LTBI,未治疗的,HIV,合并,LTBI,估计每年结核再活动危险为,3-16%,，在终生危险达到,5%,预防疾病诊断及治疗,LTBI,治疗,LTBI,降低,TB,风险,62%,，降低死亡风险,26%,艾滋病合并结核病的诊断和治疗,27,LTBI未治疗的HIV。