血管性痴呆.ppt

xxxxxxxx教学课题教学课题血血 管管 性性 痴痴 呆呆xxxxxxxxxxx      xxxxx 与脑血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆(vascular dementia)痴呆实际上是指大脑功能衰退，特别是与智能有关的功能全面衰退，而且要衰退到一定程度的综合征通常包括记忆力、认知力、情绪与行为等一系列的症状与体征，并且持续到数月或半年以上疾病病因主要是脑内血管病变，即颈动脉与椎基底动脉两大系统可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退 何为血管性痴呆？大脑分析图【【疾病定义疾病定义】】       血管性痴呆 英文名称：vascular dementiame 简称：VaD 　 血管性痴呆是指由于脑血管病变引起，以痴呆为主要临床表现的疾病，既往称多发性梗死性痴呆，包括高血压性脑血管病痴呆可发生于多次短暂性脑缺血发作或连续的急性脑血管意外之后，个别人也可发生在一次严重中风后梗塞灶一般较小，但效应可累加一般在晚年起病，包括多发脑梗塞性痴呆由脑血管病所致的痴呆叫血管性痴呆l发病后果 颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞，使大脑半球出现多发性的较大的梗死病灶，或出现额叶和颞叶的分水岭梗死，使脑组织容积明显减少，当梗死病灶的体积超过80～100ml 时，可因严重的神经元缺失和脑萎缩出现认知功能障碍的临床表现。

l缺血和缺氧性低灌注　　大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍临床常见的血管性痴【【疾病病因疾病病因】】呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变国外学者通过对心血管疾病患者发生认知功能障碍所做的调查发现，有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中，痴呆发生的比例明显高于同年龄组的对照者l皮质下白质病变　　白质内的小动脉壁出现玻璃样变性，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变，使皮质和皮质下的联系受到影响，出现不同程度的认知功能障碍，最常见的类型为Binswanger 病，其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL）l出血性病变　　包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现l炎症性脑血管病　　包括非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。

此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆，值得注意【【疾病表现疾病表现】】 血管性痴呆是脑血管病（如脑梗塞或脑出血等）所致精神障碍中的一种，一般在50—60岁发病近年来发病年龄趋于中年化，男性多于女性病程短则2个月长达20多年，平均5.2年其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍 、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，所以常将此表现称为“脑衰弱综合征”但随着病情的发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹 、生活不能自理、失认、尿失禁、偏竣、幻听、看见实际不存在的东西（幻视），或情感脆弱易激惹、哭笑无常等等血管性痴呆表现 多梗死性痴呆（MID）是VD中最常见的类型，占VD的39.4%；反复发生卒中后病变累及侧半球 1、MID的临床表现无特异性，患者有多次缺血性脑血管病事件病史；具有脑梗死局灶定位体征，如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等；认知功能障碍表现近记忆力、计算力减退，表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉的工作和进行性正常交往，以至外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自理。

2、可急性起病和阶段性进展，职能损害往往呈斑片状缺损，表现为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系VD与AD相比，在时间及地点定向、短篇故事即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，在执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等方面损害较重不同的血管性病变引起的临床表现可有不同（表1）病变部位临床特点多发性梗死单个大动脉梗死颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉丘脑区分支低灌注阴影区小动脉病变腔隙性梗死皮层下小动脉优势侧静脉窦起病急，阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神经病理损害，如记忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和锥体束征等失语（主侧半球梗死）、患侧一过性黑蒙或Horner征、对侧偏瘫和偏身感觉障碍意志缺失、失用、经皮层性运动性失语、记忆力减退、对侧下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁严重的失语（主侧半球受损)、失读、失写及计算障碍，对侧偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受损症状失语（主侧半球损害）、注意力和记忆力减退、不同程度运动及感觉障碍经皮层性失语、记忆减退、失用、视空间觉障碍常有高血压病史，表现记忆减退、精神运动型动作缓慢、情感淡漠、抑郁、多灶性运动障碍、帕金森综合征及假性球麻痹记忆减退、精神运动性动作缓慢、欣快、共济失调、假性球麻痹、失尿禁及帕金森综合征（多无震颤）失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间觉障碍、左右辨别不能、手指失认、计算障碍n表1    脑梗死性痴呆临床表现与病变部位的关系【【血管性痴呆分类血管性痴呆分类】】 VaD的神经病理分类包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。

l多发性脑梗死性痴呆　　MID定义为大血管阻塞所导致的大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其它主要大脑动脉上l关键性梗死性痴呆　　关键性梗死性痴呆是由重要皮质、皮质下功能区域的几个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引起最为人们所知的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆，其它关键部位如角回、基底前脑-基底下丘脑结构、带状回的病灶也可导致痴呆小血管性痴呆血管性痴呆l小血管性痴呆小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，也可是皮质下的皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质的联系通路等部位发生在基底节和脑桥的多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征Binswanger病(Binswanger disease,BD）是一种较为常见的小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，常伴明显的意志缺失，情感和行为改变（激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁），注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状（如步态不稳，尿失禁，帕金森症等）病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。

严重病理中，整个白质近乎消失，仅存未受损的短弓状纤维l低血氧-低灌流性痴呆　　痴呆也可在缺血状态下的弥漫性大脑损害或局限性大脑损害（因局部脑组织对缺血的选择性易感性所致）后出现痴呆可能由继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血性损害，血液灌流交界区的缺血损害（如脑室周围白质部位的缺血性损害）导致选择性、不完全性白质梗死是痴呆中血管性白质疾病的第二个最常见的类型，由大脑内动脉狭窄及交通循环不良所致，低血压发作所致的阵发性血流过低或灌流不足常与其伴行，通常表现为额颞叶痴呆l出血性痴呆　　这一类VaD亚型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂大多数病例呈现VaD的临床特点，但也有的病例临床表现类似原发性进行性痴呆『『常见的血管性痴呆类型常见的血管性痴呆类型』』 脑血管病包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病最常见的病因是动脉硬化，较少见的有血液病、胶原病、血管畸形等临床常见的血管性痴呆类型有： 　　 ⑴多梗塞性痴呆： 为最常见的类型是由于多发的梗塞灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。

　　 ⑵大面积脑梗塞性痴呆： 患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力 　　 ⑶皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger病） 因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等 　　 ⑷特殊部位梗塞所致痴呆： 是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等 　 ⑸出血性痴呆： 慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆血管性痴呆病理图【【疾病病理疾病病理】】 血管性痴呆（VaD）是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%VaD是一个综合征，不是一个单一的疾病，不同的血管病理变化均可引起VaD症状，包括大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子的栓塞，血液动力学改变，出血，血液学因素和遗传性疾病等与VaD有关的病理生理机制包括局灶性缺血性损害（定位，形态，数量，容积），白质病变（类型，定位，大小），其它与缺血有关的因子（不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变，局部脑组织对缺血改变的选择性、易感性），功能因素（梗死产生的局部和远处的功能损害）。

这些机制中哪个起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多个机制协同作用导致VaD【【疾病诊断疾病诊断】】 诊断VaD的最基本要素：①痴呆症状；②病史，临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病（CVD）；③两者必须有相关性 　　 ICD-10中痴呆诊断要求有记忆减退和智能减退，并影响日常生活能力减退”是指从原来的较高水平出现下降，因而排除了原先存在的智能损害（如精神发育迟滞）CVD定义为有与卒中相符的局灶性神经系统体征，可伴或不伴卒中史缺血指数（IS）被广泛用于诊断MID除了有CVD证据外，诊断VaD还需有卒中和痴呆综合征的明确相关性突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的CVD应看作患者发生过卒中 　　 痴呆患者有脑血管病史，如卒中发作或短暂脑缺血发作史，有局限性神经系统的症状或体征，证实有神经系统损害，加上目前已比较普及的CT或者MRI检查的阳性结果，符合早期为局限性痴呆，晚期进展为全面性痴呆的智能障碍，以及波动性病程的特点等等，诊断血管性痴呆并不困难，困难的是早期发现为了尽早发现，应该对凡有高血压病、脑动脉硬化症、脑血管病的患者，进行记忆力及智力的测查，以便早期发现、早期治疗，治疗越早越好。

血管性痴呆诊断图『『血管性痴呆的诊断标准血管性痴呆的诊断标准』』 VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧脑损引起的复合性疾病NINDS-AIREN的VaD诊断分可考虑、可能和肯定等级，具体如下： 　　 1、临床诊断可能VaD标准，包括下列项目： 　　 ⑴痴呆认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害（定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能）最好由临床和神经心理测试确定这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起 　　 排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语，明显感觉运动损害，但无神经心理测验证据的病例且排除其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病 　　 ⑵脑血管病神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致（不管有无卒中史）脑部影像学检查（CT或MRI）有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管卒中，或单发性重要区域内梗死（角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域），多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。

　　 ⑶以上两个疾病诊断具相关性至少有下列1个或1个以上的表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损 2、临床特征与可能VaD一致的情况有： 　　 ⑴早期的步态不稳（小步态、共济失调步态或帕金森步态）； 　　 ⑵有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况； 　　 ⑶早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其它尿路症状； 　　 　　 ⑷假性球麻痹； ⑸人格改变，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮层下缺损症状，如精神运动迟缓和执行功能异常 　　 3、排除VaD诊断的特征有： 　　 ⑴早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功能的损害如语言（经皮层的感觉性失语）、运动技巧（失用）、感知觉（失认）方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害； 　　 ⑵除认知功能损害外，没有局灶性神经体征； 　　 ⑶脑CT或MRI上无血管性病损 4、可考虑（possible)VaD： 　　 存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查上的CVD发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有CVD存在，但缓慢起病，病程特征不符（没有平台期及改善期）。

　　 5、肯定VaD的诊断标准：　　 　 ⑴临床上符合可能（probably)VaD； 　　 ⑵组织病理学检查（活检或尸解）证实VaD； 　　 ⑶没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑； 　　 ⑷没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病 　　 为研究目的进行的VaD分类可依据临床情况、放射学检查结果和神经病理作出，如分为皮质性VaD、皮质下VaD的丘脑痴呆　　虽然对VaD来说，还没有具诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无CVD发现，则基本上否定VaD的诊断，并成为AD和VaD鉴别的有力依据作为考虑诊断VaD的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准[4，10]尽管脑损害的体积与痴呆的关系不肯定，但可能存在累加效应『『脑影像学检查脑影像学检查』』脑影像学检查【【疾病治疗疾病治疗】】 国内外研究均提示，随着年龄的增长，痴呆的发病率和患病率均成逐渐增高的趋势，80岁以上老人痴呆患病率可高达20%随着人口的老龄化，痴呆的绝对数增多，将对人类造成严重的社会影响 　　 痴呆是一种由大脑病变引起的综合征老年性痴呆有多种原因，常见的有两种：阿尔茨海默病（又名老年性痴呆或早老性痴呆）和血管性痴呆。

　　 老年性痴呆是一种大脑原发性退行性变性疾病，起病徐缓，病程呈进行性，病因迄今不明患者表现为全面性痴呆，即记忆、智能（包括理解、推理、抽象概括和计算等）、语言、操作等方面有所衰退，性格发生改变，有的还出现精神症状 　　 血管性痴呆是脑血管病变（包括出血性和缺血性）引起脑组织血液供应障碍而导致脑机能衰退的结果患者多有明显的脑血管意外病史，如脑出血、脑血栓形成等虽然出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判断力以及待人接物的礼仪习惯等均能在较长时间内保持良好状态，人格也保持得较完整，所以也称为局限性痴呆 　　 此外，还有其他原因会导致痴呆，如脑缺氧、颅内肿瘤、药物中毒、酒精中毒、营养缺乏（如叶酸、维生素B12）和代谢障碍（如甲状腺机能低下）等 　　 遗憾的是，迄今为止治疗老年性痴呆仍无良策，但随着直接针对老年性痴呆的大量研究的开展，有效的药物治疗正成为可能目前国内外市场上已有或即将面市的药物主要是胆碱能药物，常见的主要是胆碱酯酶抑制剂 在此作一简要介绍： 　　 他克林（商品名派可致）是第一个被批准用于老年性痴呆治疗的药物，但是该药的肝脏毒性较大，现已逐渐退出临床使用。

血管性痴呆影像图　　重酒石酸卡巴拉汀（商品名艾斯能）即将在国内上市国内外临床实验也提示该药对痴呆患者的认知症状及日常活动能力具有一定的改善作用，且副作用少 　　 石杉碱甲（商品名有哈伯因、 双益平等）是中国科学院上海药物研究所从天然植物千层塔中提取的一种生物碱，是一种高选择性胆碱酯酶抑制剂，具有一定改善记忆和认知功能的作用，临床反应不错90年代初被卫生部批准为治疗早老性痴呆症的新药石杉碱甲的药理与临床研究证实，它明显优于国际上同类新药 　　 近10年来已发现，精神药物对精神行为症状具有一定的治疗作用比如，抗抑郁剂（舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等）对改善伴发的抑郁症状有效；抗焦虑、镇静催眠药可用于焦虑和夜间失眠的患者，但要警惕药物的过度镇静作用及可能引起的共济失调如摔跤等；抗精神病药物（如氟哌啶醇、甲硫达嗪等）一直被认为对部分病人的幻觉、妄想及焦虑、攻击行为等症状有效，但药物可能引起神经系统的副反应，以及可能加重记忆力减退，甚至影响痴呆患者的意识形态，因此选用时应相当慎重近来出现的 多奈哌齐（商品名安理申）与他克林相比更为安全有效，因而得到广泛使用由于该药半衰期长，每日服用一次即可，临床试验提示5～10毫克/日为有效剂量，一般建议在晚上睡前服，但对失眠的病人则建议白天服药。

　　总之，老年性痴呆的治疗关键是早期诊断，这样才能做到早期药物干预以阻止病情的进一步发展；此外，定期复诊，让医生了解病况，并及早发现和治疗伴发的其他疾病，是进一步改善患者预后的有效途径 　　关于老年性痴呆症的治疗设想，有研究提出应以4个方面着手： 　　 1、治疗行为方面的症状，如躁动、攻击、压抑、焦虑、冷漠、睡眠或食欲改变等； 　　 2、治疗痴呆的基本症状，如记忆、语言、注意力、定向力、智能等； 　　 　 3、减低疾病的进展速度； 　 4、延缓疾病的发生 　　 还有的学者提出从3个方面设想： 　　 1、短期的治疗设想：是指代替或促进现有的神经元功能，主要指神经递质系统； 　　 2、中期的治疗设想：是建立防止神经元死亡以延缓疾病进展的方法； 3、长远的治疗设想：进一步了解老年性痴呆症的病因及病理来控制发病过程，从而达到预防、改善、治愈或阻止疾病的进展 　新型抗精神病药如利培酮、奥兰扎平等，对精神病症状有较好的疗效，且副作用甚微，可能更适合于老年痴呆患者 近年来在神经肽、神经生长因子和中草药等方面的研究也十分活跃，并取得了一定进展目前已有一些针对老年性痴呆症治疗的药物在国内上市，如安理申、他克林等，还有一引起已经完成临床试验正准备上市，如艾斯能等。

近年来，中药在老年痴呆症预防和治疗方面成绩斐然如“脉康合剂”就有明显的促进人神经细胞生长作用总体而言，对轻度痴呆症患者，这些药物能在一定程度上改善痴呆症状或延缓痴呆进展 　　 值得一提的是，药物治疗只是老年性痴呆症防治措施中的一个环节除了服药以外，还应重视病人的心理调节、智能训练、睡眠、护理等诸多方面，即给予综合康复治疗，才能取得较好的疗效老年性痴呆症治疗药物研究与开发的范围除脑血循环改善剂、脑能量代谢激活剂外，在脑神经传递功能改善剂方面包括神经递质前体物质、神经递质合成促进剂、神经递质分解酶抑制剂等【【疾病研究疾病研究】】 Scheinberg强调，有脑血管病损的痴呆病人不能简单地认为痴呆由脑血管病变引起，除非能排除其它类型的痴呆其它类型的痴呆有AD、Lewy小体病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、进行性核上性麻痹、Huntington‘s病，可通过病理检查、神经影像学检查、临床表现和病史等资料进行鉴别 　　 “混合性痴呆”至今为止是指伴CVD的AD符合NINDS-ADRDA临床标准和脑影像学检查特点的AD病人即使在临床上和放射学上有卒中证据，并且有痴呆突然恶化的情况，也应优先考虑AD诊断。

CVD可能是AD的混杂因子，老年痴呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中发现伴广泛的缺血性白质病变 　　 由血液因素如缺血、水肿、出血等造成的脑实质病变可用解剖上的术语加以定义低血氧-缺血性脑实质损害的情况如下：l灌流分界区梗死　　双侧和单侧的灌流分界区梗死大都在两大主要动脉供血区的交界处，绝大多数由血液动力学因素造成，如这些病人常伴有颈内动脉狭窄l层状坏死　　主要由于神经元缺血性损害导致丢失及神经胶质增生产生尽管这种病变在动脉灌流的边缘区域可能较多，但在肉眼检查中很难发现，而且它在局部解剖结构中的作用也难以预测l颗粒状萎缩　　在整个皮层中多发性的凿缘状组织或疤痕，伴局部的神经胶质增生，此处神经元消失，推测可能是由于皮质对血液灌流改变敏感区域的短暂性缺血引起的层状和片状损害所致，常在中脑动脉和前脑动脉灌注交界处的脑回嵴上出现Torvik[15]等讨论了4种可能的原因，为血液动力学的变化，颈内动脉起始部管腔狭窄，心源性或动脉血管性栓塞，和其它原因引起的血管内血栓形成l腔隙性梗死　　这些梗死的最大径小于1.5cm，常位于丘脑、基底节、脑桥底部和脑白质等部位绝大部分腔隙灶在病解中表现为空洞或慢性病变，一些腔隙灶可能是由于微小脑出血被吸收所致。

l不完全性梗死性坏死　　组织硬化（包括海马硬化）是脑不完全性梗死后的神经胶质增生疤痕，如短暂性的心跳骤停引起的病损这些病损发生于特定的神经元群（如海马Ammon's角Sommer部分的锥体细胞层），常伴胶质细胞激活不完全性白质梗死伴神经胶质增生是老年白质脑病的主要特征，也可出现在BD和AD中『『血管损害的类型血管损害的类型』』　　常见影响中枢神经系统的血管病变有动脉粥样硬化，动脉硬化，透明质脂肪化血管病，淀粉样血管病，老年性动脉硬化，混合性血管病，壁层动脉瘤，巨大肉芽肿血管炎，胶原血管病和巨细胞动脉炎等l皮质下白质脑病　　白质脱髓鞘病变伴异常神经胶质细胞核，髓鞘染色苍白，腔隙处可伴或不伴巨噬细胞浸润，出现反应性星形细胞增生这些病损被认为是不完全性脑梗死，但也有其它发病机理存在的可能【【疾病预防疾病预防】】     近年来，随着医学水平的提高，许多急性脑血管病的发作得到及时而有效的救治，病人的生命得到了挽救，却不可避免地留下了某些后遗症———或瘫或傻，也有既瘫又傻这种傻就叫作脑血管性痴呆 　　 脑血管性痴呆的实质是脑动脉硬化，是由于体内脂质代谢障碍导致脂肪堆积在血管壁，使得血管管腔狭窄、血管弹性减低，严重者完全阻塞。

这就造成脑组织供血不足，最终脑细胞坏死，脑组织软化，脑子里出现许多梗塞、软化灶因而，脑血管性痴呆也称为多发梗塞性痴呆 　 　这种病的早期有类似神经衰弱的表现，如头痛、头昏、失眠、耳鸣、易疲劳、易激动等接着，可出现以下比较明显的精神障碍其一是记忆力减退，尤其是对新近发生的事情更难回忆病人想不起来上顿饭吃的什么，而对二三十年前的事却能较好地回忆；其二是情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形随着病情的发展，病人记忆力也愈来愈差，连对往事的回忆也困难了        在痴呆的进程中，部分病人会出现疑心和妄想，认为有人陷害他、偷他家的东西等等但是，脑血管性痴呆病人发生自私、怪癖、不近人情等性格上的变化较晚，也较轻，即使到了晚期，病人明显地傻了（痴呆）了，也还能保持原来的人格特点这一点与老年性痴呆大不相同麻烦的是，在临床上，脑血管性痴呆与老年性痴呆在同一病人身上同时存在的情况十分常见有人统计，约有一半的病人如此，这时鉴别起来就相当困难了 　　 早期诊断脑血管性痴呆，就可在出现脑衰弱症状前采取措施，阻止疾病的继续进展和恶化病人应戒烟、戒酒、限制进食动物性脂肪或含胆固醇较高的食物，多吃蔬菜、水果，适当吃些含碘的食物，以防止动脉硬化的进展。

同时，要坚持体育活动和户外活动，保证充足的睡眠，保持良好的乐观的情绪 　　 由于血管阻塞的程度可能时轻时重，病人的病情也会随着波动，时而清醒时而糊涂，但病情发展的总趋势还是每况愈下，“糊涂”的时候愈来愈多 　　      对脑血管性痴呆有治疗作用的药物，不外乎是降低胆固醇、保护和扩张血管、改善脑血液循环、改善脑细胞代谢等作用的药迄今还没有理想的“特效药”因此，对此病治不如防 　　      由于血管性痴呆是一种不可逆的疾病，出无特效药可治疗，故任何积极措施只能达到延缓病程进展、减少功能退化的目的预防血管性痴呆必须从年轻时做起，从预防高血压病、高血脂症、脑动脉硬化入手要建立良好的生活方式和饮食习惯，加强锻炼，不嗜烟酒、调节饮食防止过度肥胖，还要培养开朗的性格；到了老年后尤其要不断学习，加强记忆力训练，积极参加社会活动，保持乐观的情绪 　　      对出现了血管性痴呆的病人，要在医院做系统性治疗主要采用改善脑血流，预防脑梗塞、促进脑代谢的办法达到阻止恶化，缓解症状的目的积极参加社会活动【【鉴别诊断鉴别诊断】】 ⒈老年性痴呆 老年性痴呆和血管性痴呆都是老年人发生痴呆最常见的原因，两者可以单独发生，也可并存或先后发生。

脑血管疾病亦常可使老年性痴呆加重因此两者存活期的鉴别诊断较困难，最后确诊需病理检查采用Hachinski缺血量表对老年性痴呆和血管性痴呆进行鉴别在临床上较简单，且具有一定的准确性即对每一临床特征给1 分或2 分，积7 分以上者符合血管性痴呆，而4分以下者则为血管性痴呆Hachinski 鉴别积分表：有Hachinski 缺血量表的主要内容，加上了CT 扫描，凡总分低于2 分者可考虑老年性痴呆，3～4 分可拟诊血管性痴呆，4 分以上可确诊血管性痴呆 　　 ⒉Pick 病 为老年性痴呆的少见类型，占尸解脑标本的1%～7%，一般在65岁以前发病，逐渐出现自制力丧失、不修边幅、情感淡漠、闲逛行为和食欲亢进的人格改变，有重复和刻板语言，以往熟练的技巧退化，但记忆力和计算力损害的程度较轻，症状出现的相对较晚神经影像学检查头颅CT 或MRI 可见特征性的额颞叶萎缩，SPECT 检查发现额颞区的脑血流量明显减少神经病理检查可 ⒊Parkinson 病 为60 岁以上老年人好发的锥体外系疾病，临床表现以震颤、强直和运动减少为特征，30%的患者在病程中可合并严重程度的痴呆，表现为波动性的认知功能障碍和发作性视幻觉，部分患者可以出现偏侧肢体运动障碍为主的症状和体征，神经影像学检查无特征性改变。

但一些患者可同时合并有脑血管病 　　 ⒋Creutzfeldt-Jacob 病 为朊病毒(Prion）慢性感染所致的亚急性海绵状脑病，临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍，合并有精神、行为异常，手足徐动和肌阵挛，晚期出现吞咽困难、四肢瘫痪和意识障碍，平均病程6～12个月80%的患者在疾病晚期出现EEG 的特征性改变，慢波背景上周期性发放的高波幅棘-慢综合波，间隔为0.5～2s头颅CT 或MRI 检查除轻度脑萎缩外，无特征性改变生前确定诊断亦需要脑活检和神经病理检查其脑脊液分泌或回吸收平衡障碍，以及循环通路受阻所致的一组临床症状，表现为缓慢起病，进行性加重的步态异在额颞叶皮质发现肿大淡染的细胞——Pick 细胞，胞质内含有嗜银的包涵体——Pick 小体，电子显微镜下观察其内是微丝和微管的聚集 常、尿失禁和痴呆三联症，发病前可有颅脑外伤、蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史腰穿检查CSF 压力正常，常规及生化检查结果正常；头颅CT 检查可见双侧侧脑室对称性扩大，第二、四脑室及中脑导水管均明显扩张 5.阿尔茨海默病 西方国家血管性痴呆占所有痴呆的15%-20%，我国及日本所占比例较高，是仅次于阿尔茨海默病的第二位常见的痴呆。

血管性痴呆与阿尔茨海默病相比，多为卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好，尤其血管性痴呆早期病情不严重时，故血管性痴呆的早期诊断和早期治疗具有很大意义 结论 VD和AD具有不同的临床特征，两者间的差别（表2）是由各自的病变性质、部位和病理生理机制所决定的 项目ADVD性别女性多见男性多见发病年龄较晚较早病程进展进行性恶化波动性或阶梯性平均发病至死亡时间（年）8-103-4共患疾病（增加心脑血管意外）少多人格改变发展较快发展较慢情感失禁常无常有认知功能损害全面非全面（网脱状）自知力常无常有高血压病史常无常有脑卒中史常无常有心血管疾病常无常有血糖代谢异常少见常见血脂代谢异常少见常见局灶神经系统体征（如步态异常）早期少见常见脑影像广泛性皮层萎缩明显缺血性脑萎缩脑电图弥漫性慢波活动多见具有局限性阵发性活动脑脊液多正常白蛋白增高n表2   阿尔茨海默病与血管性痴呆的差异比较 NINDS-ARIEN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会）诊断标准自1993年发表至今，是较公认的国际标准 　　 VaD的诊断思路分三步 　　 第一步：明确是否有痴呆，应注意患者的临床表现中是否有前述的早期痴呆症状，可同时行相关量表检测对病人进行评分。

　　 　                第二步：明确痴呆的发生是否与血管性因素有关，可进行影像学检查（CT或MRI） 　 第三步：排除其他原因的痴呆血管性痴呆的诊断标准诊断思路l案例    血管性痴呆 周大爷63岁患高血压、糖尿病多年,半年前发生过一次脑中风，头颅CT检查发现有多发性脑梗死灶，经过住院治疗后，基本恢复正常，没有明显肢体瘫痪，生活能自理，家里人都很高兴可是最近三个月来，家人发现周大爷好像换了一个人似的，脾气变得很差，常为一些鸡毛蒜皮的事大发脾气，近一个月来记性变差，做事丢三落四，反应迟钝，忘记刚发生的事，比如上顿吃过什么，甚至忘记自己的年龄，出门几次迷路，被他人送回子女将老人送至我院求治经过医生的详细检查，医生发现周大爷患了血管性痴呆『『案例分析案例分析』』血管性痴呆是什么病？　　血管性痴呆是由一系列脑血管疾病(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等)导致的以认知功能障碍为特征的痴呆综合征,是老年期痴呆的主要类型之一 血管性痴呆一般在50～60岁发病,多见于反复“小中风”的病人在中风康复后，智力有一定程度的恢复,病情稳定；但是，再次“小中风”后，发作又加重，最终出现痴呆。

血管性痴呆早期有类似神经衰弱的表现，如头痛、头昏、失眠、耳鸣、易疲劳、易激动等，随着病情的发展，可出现明显的记忆力减退，特别是对近期发生的事情忘性大；计算力下降；注意力不能集中；情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形等到了晚期，病人连吃饭、大小便也不能自理，甚至连亲朋好友都不认识我们对周大爷进行了智能测查，发现已经是中度的痴呆了如何正确应对及诊治？ 血管性痴呆被认为是目前惟一能够有效防治的痴呆积极控制危险因素，预防脑血管病的发生和复发，是预防的关键 如果已确诊为血管性痴呆，要在医院进行正规治疗主要采用改善脑血流，促进脑代谢的办法，同时可适当服用一些促进智能的药物，若伴有抑郁症状，服用抗抑郁剂有助于改善症状此外,要适当加强锻炼,勤用脑,减轻智能的衰退对于周大爷，其实在中风后就应该坚持针对性的治疗，特别是在有突然的情改变后一定要及时就诊，如在特殊情况下，不方便及时就诊请及时咨询相关医生，在医生的专业指导下获得帮助，如果周大爷能早点就诊，痴呆的进展是不会这么快的 治疗血管性痴呆需家人配合血管性痴呆的治疗是长期的，家属要做得就是要坚持遵从医生的嘱托治疗，不能掉以轻心。

患老年痴呆症平均生存时间为8-10年，血管性痴呆本身是脑血管病导致的，同时又容易引发多种并发症，比如吸入性肺炎、骨折、褥疮等，而多数并发症又主要与家庭护理有关，因此患者家属们应该多加注意要多跟病人交流并帮助病人进行一定的肢体活动，一定要持之以恒，这对病人的康复很有帮助现在是初春，家人切记不能给病人乱吃进补的东西，以免加重病情饮食、起居一定要在专业医生的指导下进行血管性痴呆预后如何？血管性痴呆预后如何？ 血管性痴呆一般起病比较快，发病后几个月症状就已经比较明显，容易引起家人的注意血管性痴呆病情波动大，多呈阶梯性进展，其预后取决于脑血管病的病情轻重、是否反复发作及治疗情况等脑血管病控制良好，即可延缓甚至部分逆转痴呆的进程，故其预后比阿尔茨海默病(老年性痴呆症)好但如果脑血管病反复发作，将导致血管性痴呆进行性加重，最终出现痴呆的严重并发症周炯大夫的一封信周炯大夫的一封信周炯大夫的一封信周炯大夫的一封信亲爱的老人家：亲爱的老人家：     您好！您好！     很抱歉现在才给你写第二封信，今天我想谈谈上一封信中没有细谈的部分，那就是如何防止很抱歉现在才给你写第二封信，今天我想谈谈上一封信中没有细谈的部分，那就是如何防止“血管性痴呆血管性痴呆”。

     防止脑血管病的发生就能防止血管性痴呆的发生，而脑血管病的发生有许多危险因素，对这防止脑血管病的发生就能防止血管性痴呆的发生，而脑血管病的发生有许多危险因素，对这些危险因素进行合理的控制能大大减少你的中风发生，从而很大程度地防止您发生血管性痴呆些危险因素进行合理的控制能大大减少你的中风发生，从而很大程度地防止您发生血管性痴呆     脑血管病的危险因素主要分为两种，一个是不可控制的危险因素，一个是可以控制的危险因脑血管病的危险因素主要分为两种，一个是不可控制的危险因素，一个是可以控制的危险因素不可控制的危险因素包括：年龄、性别、种族、遗传和生活地域等比如说男性要比女性素不可控制的危险因素包括：年龄、性别、种族、遗传和生活地域等比如说男性要比女性更容易中风，年龄越大越容易中风黑人比白人和黄种人更容易中风等等，这些危险因素我们更容易中风，年龄越大越容易中风黑人比白人和黄种人更容易中风等等，这些危险因素我们是无法改变的是无法改变的     但引起中风的很多危险因素是可防可控的：但引起中风的很多危险因素是可防可控的：一、高血压一、高血压     高血压是中风的最重要的危险因素，尤其是无症状的没有控制好的高血压。

高血压患脑血管高血压是中风的最重要的危险因素，尤其是无症状的没有控制好的高血压高血压患脑血管病是正常人的病是正常人的4到到7倍对于成年人而言，血压的正常值应该在倍对于成年人而言，血压的正常值应该在140/90mmHg以下，而对于中青以下，而对于中青年而言应该控制在年而言应该控制在130/85mmHg以下，理想血压是在以下，理想血压是在120/80mmHg以下你的血压达标了吗？以下你的血压达标了吗？亲爱的老人家？亲爱的老人家？二、糖尿病二、糖尿病     糖糖尿病人常常更容易造成动脉硬化，所以更容易造成脑血管病，控制糖尿病，控制血糖，对尿病人常常更容易造成动脉硬化，所以更容易造成脑血管病，控制糖尿病，控制血糖，对中风的防治也至关重要而且对于所谓中风的防治也至关重要而且对于所谓“隐性糖尿病隐性糖尿病”的防治也是非常重要，您平时测空腹血的防治也是非常重要，您平时测空腹血糖吗？您有没有查过餐后糖吗？您有没有查过餐后2小时的血糖，研究表明，很多糖尿病人是餐后血糖高，而空腹血糖小时的血糖，研究表明，很多糖尿病人是餐后血糖高，而空腹血糖是正常的，所以您一定要去查一查餐后血糖的情况，以免漏诊同时还有一个指标能反映您平是正常的，所以您一定要去查一查餐后血糖的情况，以免漏诊。

同时还有一个指标能反映您平时血糖的情况，叫做时血糖的情况，叫做“糖化血红蛋白糖化血红蛋白”，你也要记得去查一下哦！被诊断为糖尿病的老人，一，你也要记得去查一下哦！被诊断为糖尿病的老人，一定一定要控制好血糖的水平，控制好饮食，这是非常重要的定一定要控制好血糖的水平，控制好饮食，这是非常重要的三、心脏病三、心脏病      对于患有心脏病，尤其是患有房颤的老人，尤其容易发生中风，有对于患有心脏病，尤其是患有房颤的老人，尤其容易发生中风，有4%~18%的房颤病人容易的房颤病人容易发生中风，而由于心脏原因造成的脑梗塞的患者在一个月内的死亡率是其他原因造成脑梗塞患发生中风，而由于心脏原因造成的脑梗塞的患者在一个月内的死亡率是其他原因造成脑梗塞患者的者的2倍以上对于房颤的患者一般都要服用阿司匹林来预防脑梗塞的发生，如果对于有很多危倍以上对于房颤的患者一般都要服用阿司匹林来预防脑梗塞的发生，如果对于有很多危险因素的病人，甚至要用更强的药物险因素的病人，甚至要用更强的药物“华法令华法令”来预防脑梗塞的发生对于长期房颤的病人，来预防脑梗塞的发生对于长期房颤的病人，但没有服用最起码的药物但没有服用最起码的药物“阿斯匹林阿斯匹林”的病人，他们是很容易发生中风的。

谨记！的病人，他们是很容易发生中风的谨记！四、高胆固醇血症四、高胆固醇血症      老人家您一定要记得常去医院查一下您的血脂水平，拿到化验单以后，一定要去一下心内科老人家您一定要记得常去医院查一下您的血脂水平，拿到化验单以后，一定要去一下心内科或者是神经内科，让医生判断一下您是否需要服用降脂药而不是一看血脂在正常范围之内就或者是神经内科，让医生判断一下您是否需要服用降脂药而不是一看血脂在正常范围之内就不去看了血脂是否正常，是否要服用药物，应该有医生来判断，尤其是心内科和神经科的医不去看了血脂是否正常，是否要服用药物，应该有医生来判断，尤其是心内科和神经科的医生来判断研究表明，积极控制血脂能大大减少中风和心脏病的发生！生来判断研究表明，积极控制血脂能大大减少中风和心脏病的发生！五、吸烟五、吸烟      吸烟会加重动脉硬化，大大增加脑中风发生率，如果您目前还在吸烟，请你开始戒烟吧，吸吸烟会加重动脉硬化，大大增加脑中风发生率，如果您目前还在吸烟，请你开始戒烟吧，吸烟的危害非常大但我深知戒烟的成功率是非常低的，如果您在戒烟方面遇到困难，可以到我烟的危害非常大但我深知戒烟的成功率是非常低的，如果您在戒烟方面遇到困难，可以到我院的戒烟专科门诊去看一下，医生有很多办法帮助您戒烟的。

我这个网站还有一篇吸烟劝戒书，院的戒烟专科门诊去看一下，医生有很多办法帮助您戒烟的我这个网站还有一篇吸烟劝戒书，希望您能去看一下对您了解吸烟的危害是非常有帮助的希望您能去看一下对您了解吸烟的危害是非常有帮助的除此以外，久坐的生活方式和肥胖也是中风的危险因素，可以通过运动和减肥来改善除此以外，久坐的生活方式和肥胖也是中风的危险因素，可以通过运动和减肥来改善最后要强调的是积极开朗的生活态度是最好的抵御中风的药物，平时多运动，多做操，多和朋最后要强调的是积极开朗的生活态度是最好的抵御中风的药物，平时多运动，多做操，多和朋友和家人沟通，多参加力所能及的社会活动也对您的健康非常有帮助！友和家人沟通，多参加力所能及的社会活动也对您的健康非常有帮助！     只要您把以上所提到的危险因素都控制住了，就能让您大大减少中风和痴呆的危险性，让您只要您把以上所提到的危险因素都控制住了，就能让您大大减少中风和痴呆的危险性，让您享受非常美好的晚年生活，希望我的这封信，对您有帮助！享受非常美好的晚年生活，希望我的这封信，对您有帮助！适逢中秋佳节，祝您合家团圆，健康快乐！适逢中秋佳节，祝您合家团圆，健康快乐！ 您的医生朋友您的医生朋友周周             炯炯                                                                                    谢谢观看谢谢观看        PS：天转冷，各位注意保暖！。