非小细胞型肺癌的手术治疗.doc

非小细胞型肺癌的手术治疗手术名称非小细胞肺癌的外科治疗别名非小细胞型肺癌的外科治疗；NSCLC的外科治疗；非小细 胞型肺癌的手术治疗；NSCLC的手术治疗分类胸外科/肺手术/肺部恶性肿瘤的手术治疗/非小细胞肺癌概述人多数肺癌在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除 术作为主要的或惟一的治疗方法而对于较局限的非小细胞肺癌，手 术切除是最为有效的治疗方法1933年Graham和Singer成功实施全肺切除术，从此开创了肺癌 外科治疗的先河随后人们逐步认识到较小范围的切除可以降低手术 死亡率，如肺叶切除术、肺段切除术，以及从20世纪40年代末开始 的支气管成形袖式肺叶切除术等现在不少大的医院都可进行隆皤成 形、血管成形手术新的医疗器械如手术缝合器不断地问世，使得肺 切除术更为安全快捷、创伤也更小适应症非小细胞肺癌的外科治疗适用于：1.1 > II期的非小细胞肺癌2•病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分III期非小细胞肺癌3.个别IV期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移4•高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期 观察，且病变能完整切除者5•症状严重的中晩期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以 控制，从减症的目的出发可行姑息性切除。

禁忌症1 •已有远处转移，如肝、肾、骨骼等2•有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结转 移3•有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆悄增宽、固定4.已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹5•心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能耐受 手术者手术禁忌证并不是绝对的，一方面可以通过积极治疗，改善患者 的不利情况，原来不适宜手术的，经过放射、药物治疗，局部病变及 全身状况有进步，又能够接受手术另一方面，有些过去认为是禁忌 证，经过实践认为仍可进行手术，如局限于一侧的胸膜转移及恶性胸 水，一侧的锁骨上单发淋巴结转移，经过积极的手术治疗，均能取得 一定的效果胸腔以外的多发转移是手术的绝对禁忌证脑部的单发 转移，在除外全身其他部位转移的情况下，完整地手术切除原发和转 移灶仍能取得一定的存活率一侧肾上腺的孤立转移，在除外全身其 他部位转移的情况下，完整切除肺部及肾上腺病灶也是可选择的方 案，其效果有待进一步观察高龄及轻、中度的肺功能减损列为相对 禁忌证一般认为60岁以上的老年人应慎重考虑行全肺切除术，尤 其是右全肺切除术，但也有人认为全肺切除的限制应是70岁左右 肺功能检查对判断肺的功能状况，以及对肺切除术的耐受能力，目前 仍是最客观的评价手段，但其结果也仅供参考，因为肺功能指标受很 多因素影响，况且目前笼统测定的是双肺功能，还不能实现单侧肺功 能的测定。

手术步骤肺癌手术有三个要点：①确定诊断及分期；②完整切除 肿瘤组织；③淋巴结清扫及分区取样如果不能完整切除，则手术是 弊大于利，应尽量避免但是，手术切缘阳性（通常是支气管残端）、 肺实质内发现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情 况，可能是不可避免的另外，一些术前被认为是可以完整切除的患 者，开胸后发现病变广泛，不得不放弃原来的手术计划，如胸膜广泛 转移等更常见的情况是术前怀疑但未能证实，开胸后才证实重要器 官被侵犯，无法切除，最终只好放弃手术术前没有病理证实的肺部 病变，在确定手术方式前一般应行术中活组织检查，对任何有怀疑的 结节、胸膜组织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查一些高度怀 疑为肺癌，而病理标本不易取得时，可以行肺叶切除但是，在没有 病理证实的情况下，不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术（肺叶切除 加淋巴结清扫）肺切除手术方式的选择，主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者 呼吸功能储备情况而定一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺 叶切除或袖式肺叶切除、全肺切除术1 •肺叶切除术适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌肺叶切除能 将肿瘤所在的肺叶连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结 一同切除。

既能彻底切除肿瘤组织，乂能最大限度地保留正常肺组织, 患者一般都能耐受手术手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术， 是目前肺癌外科治疗的首选手术方式双叶肺切除是指同时切除右侧的上叶和中叶，或者右侧的中叶和 下叶前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长，后者主要适合于中叶或下 叶的中央型肺癌，病变位于中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才 能完整切除肿瘤组织少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管 或淋巴结的侵犯所致袖式肺叶切除术，包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术，是将 患病肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或 血管对端吻合的成形术如此可以保留有用的肺组织，避免行全肺切 除术主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口，或（和）肺 动脉干时袖式肺叶切除在完整切除肿瘤及清扫淋巴结上，不及全肺 切除术干净彻底，对肺功能减损的患者是一种替代办法，但不能常规 替代肺功能良好患者的金肺切除术2•全肺切除术当肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺 切除术通常适合于以下情况：中央型肺癌累及主支气管；肺实质内 巨块型的癌肿跨叶裂工长或侵犯叶间血管及淋巴结；转移淋巴结累及 主支气管全肺切除术（尤其是右全肺切除术），可导致一半以上的 肺功能和肺血管床减损，手术风险和并发症较肺叶切除术大，手术死 亡率大约是肺叶切除术的2倍，达4%〜5%或更多。

扩大性全肺切除术有以下三种：①心包内全肺切除术，是最常用 的一种形式，是指当中央型肺癌侵及肺动、静脉近根部，已无法或不 宜在心包外结扎处理肺血管时，可打开心包，处理肺动、静脉，并行 全肺切除术②主动脉弓上全肺切除术，当病变累及左主支气管近开 口处，须行左全肺切除时，左主支气管在接近开口处切除，即在主动 脉弓的上方切除③隆哺重建全肺切除术，当病变侵及隆悄甚至远端 气管时，需要将下段气管、隆悄，一侧主支气管及全肺(通常是右侧) 一并切除，然后行气管和另一侧主支气管的吻合，重建气道3•肺段切除术适用于心肺功能较差，病变位于肺周边，且病灶较 小局限于某一肺段的肺癌患者尽管从理论上讲，任何一个肺段均可 行肺段切除术，但以上叶各段及下叶背段采用该术式的较多舌叶的 切除包含两个肺段，也归入肺段切除的范畴1973年Jensik等第一 次报道大宗的肺段切除治疗肺癌的病例，123例中5年、10年生存率 分别达56%和27%o尽管有报道认为肺段切除术的局部复发率高于 肺叶切除术，但最终的生存率差别并不十分显著，因此对心肺功能不 佳的患者，该术式仍可供选择4禊形切除术同肺段切除和比，楔形切除是不按肺的解剖结构进 行的术式。

只适合于少数全身情况很斧的患者，病变应小于3cm,位 于肺的外1/3,没有支气管腔内的播散，无区域淋巴结及远处转移， 切缘应为阴性如果严格选择病例，也可获得较好效果5 •电视胸腔镜辅助性手术切除电视胸腔镜辅助开胸手术(video-assistedthoraco-surgery, VATS)近年来广泛应用，这种手术 方式有其明显的优越性，是微创胸部外科的重要手段但无论采取何 种方式，其外科手术的基本原则和要求应是相同的，BP：完整切除肿 瘤和进行淋巴结清扫及分区取样、分期等大头医生 。