骨科常用评分与分级.doc

开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度 1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤 2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤 3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤 4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕 anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一　　我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。

他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重　　为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：根据伤因及损伤情况分类1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行创口污染不严重，容易确定损伤范围清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重3．绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。

4．枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类1．A类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损2．B类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼伤口大小取决于贯穿物伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异骨折多呈粉碎性，多见于战伤B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。

B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类)按损伤程度分类I型：创面清洁，创口小于lcm；Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)AO骨折分类.PPT1 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点 2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨 3 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折 4 股骨颈骨折为31.A 5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外 骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。

摄取锶85研究显示骨折端血供丰富这种类型又可分为以下几种亚型：　　①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起这是手术后最常见的骨不连骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少摄取锶85研究显示骨折端血供较差　　缺血性骨不连有以下几种亚型：　　①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折有时也见于股骨多段骨折 　　②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。

主要见于固定急性骨折的钢板断裂时主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运 ③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。

《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种翻译如下 A.骨损伤的状况　　a>骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望 　　b>骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少 　　c>开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合 　　d>感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死 　　e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折 　　f>巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因 　　g>高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因 　　h>骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。

B.错误的治疗　　a>整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因　　b>过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂 　　c>不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连一般认为骨不连多发生在长管状骨发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连假关节分类新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)有时类似骨吸收型骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。

这是真正的假关节Paley等人对胫骨骨不连的分类方法Paley对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型：骨缺损小于1cm(A型)A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)大于1cm(B型)：B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等小儿骨骺损伤分类小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性。