实验诊断学：出血与血栓的实验诊断.ppt

出血与血栓的实验诊断,当前致死主要病种,脑血管疾病 心血管疾病等 高血压、糖尿病等慢性疾病发病率上升 这些都与体内凝血、止血机制有关，许多病种都牵连到体内凝血、止血机制,止血、凝血和纤溶机制,血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血、凝血和纤溶机制,血栓止血的平衡（四个部分）,血小板,凝血酶,纤维蛋白,凝血,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血或血栓形成的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit C缺乏或PLT减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vWF) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进PLT粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用, 包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,血管受损 血 小 胶原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板释放 血小板栓子,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。

是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物(凝血活酶)形成期 第二阶段：凝血酶形成期 第三阶段：纤维蛋白形成期,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子, 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,APTT,PT,参与因子 筛选试验 外源 ,Ca2+ PT 内源 ,Ca2+ APTT 共同 ,Ca2+ TT ,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,这种抗凝作用占体内总抗凝的50%60%,2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,a,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 出血点的数目超过正常为阳性 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,3. 常见疾病 遗传性毛细血管扩张症 过敏性紫癜 Vit C或K缺乏症 原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症 血管性血友病,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出至自然停止所需的时间，主要反映血管壁和血小板相互作用,参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,Duck法：缺乏准确性 IVY法：敏感但难以标准化 出血时间测定器法： 较敏感和准确,意 义,1. BT长短主要受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响较小,意 义,2. BT延长 血小板明显 50109/L，如ITP 血小板功能异常：血小板无力症 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 药物影响，如阿斯匹林、潘生丁 严重缺乏血浆某些凝血因子，如血管性血友病（VWD）、DIC,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,意 义,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,四、血块收缩试验（clot retraction test, CRT）,方法,全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块收缩的程度,参考值,30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量, 40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验，反映血小板的血块收缩能力 2血块收缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原或凝血酶原严重减少 c) 严重 F、F缺乏和凝血障碍 3.血块收缩过度 见于先天性F缺乏症、严重贫血,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,Routine Coagulation Assays,First the Specimen,凝血项目检查测定注意事项,抗凝剂：枸橼酸钠溶液 抗凝剂与标本比例为1:9 标本勿溶血、凝血 标本采集、运送应在规定时间内完成,Coagulation in the Laboratory,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 32-43s（或与正常对照相差5s以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,。