内分泌腺体功能低下20127北医三院八年制临床医学ppt课件.ppt

内分泌腺体功能低下,,,经典内分泌腺体,内分泌腺 ：脑垂体（前、后叶）、甲状腺、胰腺、甲状旁腺 、肾上腺、性腺、松果体、胸腺 内分泌组织：神经内分泌组织 、胃肠、胰、肾、心、精囊及妊娠胎盘组织 常见激素,内分泌疾病诊断原则,完整诊断： 病因 病理（定性、定位） 功能（病理生理） 诊断依据： 病史、症状、体征 器械检查（MI、CT、B超等） 化验资料（实验室检查） 内分泌功能检查（刺激、抑制） 病理或细胞学检查,防治原则,一般治疗：加强营养、适当休息及对症治疗 病因治疗 内分泌功能异常的治疗（实则泻之、虚则补之） 功能亢进：手术、放射、药物 功能减退： 替代疗法 人工内分泌腺 移植,肾上腺皮质功能减退症,,,概 述,肾上腺皮质激素的生理来源,肾上腺,肾上腺皮质激素的分泌调节,,ACTH ↓,肾上腺皮质激素的生理来源,,Angiotensinogen,AI,AII,Renin,,aldosterone,,,,,,,,,,,,,arteries,adrenal glands,kidneys,,,,,,,肾素血管紧张素醛固酮系统的调节,,distal tubulesNa+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effectiveblood Volume BP,atrial natriuretic PeptideANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules [Na+] Prostaglandin β-adrenergic stimulate,,,,,,,,,,,,,,,醛 固 酮 分 泌 的 调 节,,,,(＋),肾小球旁细胞,(＋),(＋),(＋),,,(－),(－),(－),(＋),(＋),(＋),angiotensin II,angiotensin I,(＋),(＋),醛固酮分泌的调节,对物质代谢的影响 糖：促进糖异生, 抗胰岛素作用 分泌过多：血糖↑, 甚至糖尿 功能低下：血糖↓ 蛋白质：促进肝外组织蛋白分解→糖异生 分泌过多：肌肉消瘦, 骨质疏松，皮肤变薄, 淋巴组织萎缩 脂肪：氧化分解↑→糖异生 分泌过多：脂肪重新分布→向心性肥胖 水盐：弱醛固酮作用 分泌减少：肾排水障碍, 严重者“水中毒”,低血Na+, 全身浮肿,糖皮质激素的生理作用,对血细胞的影响 红细胞、血小板、中性粒细胞数量↑ 淋巴细胞、嗜酸粒细胞数量↓ 对循环系统的影响 维持正常血压，↑血管平滑肌对CA的敏感性(允许作用) 维持正常血量，↓毛细血管壁通透性, ↓血浆滤过 在应激(stress)反应中的作用 应激源、应激反应及其生理和病理意义 腺垂体-肾上腺皮质轴的作用 对其他系统的影响 提高中枢神经系统的兴奋性 促进胃酸、胃蛋白酶原等消化酶的分泌 促进肺表面活性物质的合成,糖皮质激素的生理作用,保Na+、排K+、保水→↑血浆量 有助于维持：水盐平衡→细胞外液和血量 ↑心血管系统对CA的敏感性 参与应激反应 调节 肾素-血管紧张素系统 血K+、血Na+浓度 应激时：ACTH,糖皮质激素的生理作用和调节,脉冲式分泌,昼夜节律,肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质激素分泌不足 分类：病变部位 原发性：Chronic adrenocortical hypofunction, 又称Addison病。

由于双侧肾上腺的绝大部 分被毁所致，血ACTH升高 继发性：下丘脑-垂体功能病变所致，伴ACTH正常或降低,肾上腺皮质功能减退症,肾上腺结核： 国内主要病因，占80% 男性多于女性 多由血行播散所致 早期肾上腺增大，晚期缩小，50%有钙化 特发性慢性肾上腺萎缩： 国外主要病因 女性多于男性 自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病,病 因,其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS等,临床表现,醛固酮缺乏 保钠、排钾功能↓――嗜盐低钠血症、高钾血症 摄钠不足时，尿钠 > 50mmol/day 钠丢失→细胞外液↓→血容量↓→肾血流量↓→氮质血症；对CA的升压反应↓→直立性低血压 轻度代谢性酸中毒：高钾所致,临床表现,皮质醇缺乏 消化系统：体重↓，恶心、呕吐、腹胀、腹泻 神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常 心血管系统：血压↓，心脏缩小、体位低血压 肾脏：排泄水负荷能力↓ 代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少 对垂体反馈抑制减弱：ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）和促脂素（LPH）↑，皮肤粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处最明显 生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍,Hyperpigmentation ： characteristic finding,临 床 表 现,临床表现,肾上腺危象：肾上腺皮质功能不全急骤加重的表现 诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、突然中断治疗等。

表现：恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常可出现高热、低血糖症、低钠血症，甚至发展为休克、昏迷、死亡实验室检查,血肾上腺皮质激素测定 血、尿皮质醇及尿17-OH可降低，也可正常 ACTH水平：升高 ACTH兴奋试验：肾上腺储备功能，有诊断价值 ACTH 25U，静注，8小时兴奋第1、2天测尿17-OH和尿皮质醇 人工合成ACTH 25μg，静注注射前及注射后30分钟测定血皮质醇 其它检查 血常规：贫血，中性粒细胞↓、嗜酸细胞↑ 血生化：低钠、高钾，低血糖、糖耐量低平 影像学检查：心脏缩小、肾上腺增大、钙化,功能诊断 明显症状 典型体征：皮肤粘膜色素沉着 实验室检查：HPA轴功能低下证据 ACTH兴奋试验 病因和定位诊断 血ACTH 肾上腺自身抗体 影像学检查,拟诊,确诊,,,诊 断,治 疗,糖皮质激素替代治疗：8Am和4Pm服用氢化可的松：20mg, 10mg，或强的松 5mg，2.5mg应激情况下加量 食盐及盐皮质激素：食盐的摄入要充分，每天8~10g大部分患者在糖皮质激素和充分摄盐情况下可获满意疗效必要时用盐皮质激素，9α-氟氢可的松，8Am：0.05~0.1mg。

或醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂，每天1~2mg，肌注 病因治疗：抗结核治疗，其它自身免疫疾病治疗,治 疗,Addison 危象处理 补充盐水：大量补生理盐水，第1、2日可补2000~3000ml，补充葡萄糖控制低血糖 糖皮质激素： 第1天：氢化可的松 100mg，静注氢化可的松 100mg，Q4~6hr 第2、3天：氢化可的松 100mg，Q8hr 以后每天： 氢化可的松 100mg~200mg 口服替代剂量 对症治疗：控制感染和其它诱因,围手术期的替代治疗,术前：醋酸可的松：100mg，肌注 术中：氢化可的松，100~200mg，切除后快速滴注 术后当天：氢化可的松，100mg，滴注醋酸可的松，50mg，Qid，肌注 术后第2、3天：醋酸可的松，50mg，Tid 术后第4、5天：醋酸可的松，50mg，Bid 以后口服糖皮质激素，调整剂量,甲状旁腺功能减退症,甲状旁腺的解剖,甲状旁腺素的分子结构,,PTH1-84 5%-20% PTH1-34(PTH-N) 很少量 PTH56-84(PTH-C) PTH-M,,75%~95%,甲状旁腺激素的作用,,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,,快速效应,延缓效应,,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-α羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,,,,,,,促进肠道吸收钙磷,,血钙↑ 血磷↓,,,,,,,,,,概 述,PTH 合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作低钙血症、高磷血症,,任何环节障碍,,甲旁减,分 类,①继发性甲旁减 ②特发性甲旁减 ③低血镁性甲旁减 ④新生儿甲旁减 ⑤假性甲旁减 ⑥假-假性甲旁减 ⑦假性特发性甲旁减,,PTH作用障碍,,PTH生成减少,,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,病 因,一、继发性甲旁减 1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤 2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起 二、特发性甲旁减 1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病,病 因,三、低血镁性甲旁减 镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用→→可逆的甲旁减 四、新生儿甲旁减 因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。

病 因,五、假性甲旁减 六、假-假性甲旁减 七、假性特发性甲旁减,病理生理,,,破骨作用减弱，骨吸收降低,,,1，25-（OH）2D3↓,,,肠道钙吸收↓,,,肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓,,,,肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑,,,,高血磷,,低血钙,,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性↑,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性↑,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,,,,,,,低血钙 高血磷,临床表现,甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉应激性增加 指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+） 束臂加压试验（Trousseau征）（+）,临床表现,二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等） 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病,临床表现,三、外胚层组织营养变性 白内障（50%） 牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）,临床表现,四、其他 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处——头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化 心电图——QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波 脑电图——癫痫样波,实验室检查,一、PTH生成减少或分泌受抑制 血清总钙<2.2mmol/L——低血钙 有症状——血清总钙≤1.88mmol/L，游离钙≤0.95mmol/L. 血磷↑或正常 血PTH↓或正常 血镁↓（一般＜0.5mmol/L） 碱性磷酸酶正常 二、PTH作用障碍或结构异常 血PTH ↑,诊 断,有手足搐搦反复发作史 面神经叩击征和束臂加压试验阳性 血钙↓（常2mmol/L） 血PTH ↓或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 ——PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）,各类甲旁减的特点,鉴别诊断,一、假性甲状旁腺功能减退症 ①显性或隐性遗传性疾病 ②由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗） ③典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短 ④低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征 ⑤血PTH↑ ⑥部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎 ⑦排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等,鉴别诊断,假性甲旁减分Ⅰ型和Ⅱ型 静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为Ⅰ型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为Ⅱ型 Ⅰ型分为Ⅰa、 Ⅰb、 Ⅰc三个亚型 Ⅰa、 Ⅰc型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常 Ⅰb型表型正常,。