肾衰（双语）+三鹿案例.ppt

第十六章 肾功能不全 Chapter 16 Renal Insufficiency,中山医学院 病理生理教研室 邓宇斌 Deng Yubin , Professor of Pathophysiology Zhongshan School of Medicine, Sun Yet-sen University 2009.10,你的朋友中有明显泡沫尿，洗肉水血尿，颜面浮肿吗？ Do your friends excrete foamy urine or hematuria or have puffiness of face? 你的女性家属中有泡泡眼、黑眼圈、全身浮肿吗？ Do your relatives have black eye or puffiness all over the body ? 要警惕，要推理分析，联想到泌尿系统疾病！ Watch out and analyze , they may have troubles with urinary system diseases!,卫生部2008年9月１１日晚指出，近期甘肃等地报告多例，至今为止有36000多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史，经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。

卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石不法分子在牛奶里加水，同时为了保障牛奶中含有合格的蛋白量，加入了三聚氰胺，虚增了牛奶中蛋白质的含量三鹿毒奶粉事件,三聚氰胺会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺，进一步水解生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸，三聚氰酸随后在肠道内被吸收，从而进入血液，在血液中三聚氰酸能够和钙离子结合形成不溶解的三聚氰酸钙，肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏聚集最终形成结石三聚氰胺结构式,诊断治疗 患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；可有高血压、水肿、肾区叩击痛 现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的治疗、外科治疗等在采用外科治疗时，因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑多发性结石影响肾功能的概率更高,三聚氰胺是否可以加入食物和饲料？此前相关部门没有进行过专门论证在中国，三聚氰胺没有进入饲料添加剂名录，但也没有法律法规明令禁止。

在美国，FDA此前也未对该物质有特别的规定法律的空隙是否预留了什么空间？ 对于食品添加剂的法律法规完善迫在眉睫 质检总局１８日公布第１０９号总局令，决定自公布之日起，对《产品免于质量监督检查管理办法》（国家质量监督检验检疫总局令第９号）予以废止法律？ 法规？,下腔静脉 inferior vena cava,肾上腺 adrenal gland,输尿管 ureter,肾脏kidney,腹主动脉 abdominal aorta,膀胱 urinary bladder,尿道urethra,1.肾主水－主“内” 稳定内环境 Internal Environment Stabilization 排出代谢产物 维持水,电解质和酸碱平衡 2．内分泌功能 Internal Secretion 肾素 Renin 促红细胞生成素 Erythropoietin, EPO 1.25—（OH)VD3 前列腺素 Prostaglandin, PG,,,,肾小球滤过 Glomerular filtration,肾小管重吸收 Tubular reabsorption,肾小管分泌 Tubular secretion,肾功能不全的发病后果 Consequence,１．肾小球滤过率下降 Glomerular Filtration Rate Degression ２、近曲小管功能障碍 Roximal Convoluted Tubule Dysfunction 肾性糖尿 Renal Glycosuria 氨基酸尿 Ammo-aciduria 水、钠平衡失调 Disorders of Water and Sodium Metabolism 重碳酸盐重吸收障碍 Dysfunction of Bicarbonate Reabsorption,３．髓袢功能障碍 Medullary Loop Dysfunction 多尿(Hyperdiuresis) 低渗尿(Hyposthenuria) 等渗尿(Isosthenuria),４．远曲小管和集合管功能障碍 Distal Convoluted Tubule and Collecting Tube Dysfunction Na + 、K+代谢障碍 酸碱平衡失调 Disturbance of Acid-base Balance,5．肾脏内分泌功能障碍 Renal Endocrine Dysfunction １）肾素释放↑ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS) ２）促红细胞生成素(Erythropoietin, EPO ) — 促进骨髓造血干细胞分化、成熟 肾性贫血 : EPO↓ 网织红入血、加速Hb合成,３）VitD3－活化1-α羟化酶（肝、肾） 1.25—（OH）2VD3↓—Ca2+ ↓— 肾性骨营养不良 ４）前列腺素↓ PGE2、A2 －扩血管、降低外周阻力、促肾小管排水、排Na+,肾功能不全(Renal Insufficiency)概念 各种原因引起的肾功能障碍，使代谢产物和毒性物质在体内蓄积，以至水、电解质、及酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的临床表现的病理过程。

Renal Insufficiency,A pathological process in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally, and thus lead to the cumulation of metabolic products, drugs and poisons, and disorders of water, electrolyte metabolism, acid-base imbalance, and renal endocrine function.,第二节 急性肾功能不全 (Acute Renal Insufficiency),一．概念 指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征，其主要临床表现为短时内发生的肾功能进行性减退，氮质代谢废物的蓄积，水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，常伴有少尿或无尿Acute Renal Insufficiency,A pathological process, which is characterized by a deterioration of renal function over a period of hours to days, resulting in failure of kidney to excrete nitrogenous waste products and to maintain fluid, electrolyte homeostasis and acid-base balance.ARF is either oliguric or non-oliguric.,发病率 欧洲 28.9人/百万人 中国发病率 常用指标 血肌酐(serum creatinine) 88.4 —176.8 umol/L 尿素氮(urea nitrogen) 3.6 — 10.7 mmol/L,二、 病因与分类 Causes and Classification,三、临床表现 Clinical Manifestation,少尿型(Oliguric) 非少尿型(Non-Oliguric),(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric Acute Renal Failure),少尿期 (Oliguric Stage) 多尿期 (Diuretic Stage) 恢复期(Recovery Stage),少尿期 (Oliguric Stage) 时程 7-14天,最长21天 短—症状轻—好 长—症状重— 差 提示有广泛的肾皮质坏死,肾小球肾炎,,多尿期 (Diuretic Stage),7~14天后出现 时程:2周 尿量大于400ml/d,恢复期 (Recover Stage),1个月后出现 时程:1周 尿量及尿的成分恢复基本正常,(二)非少尿型急性肾功能不全 (Nonoliguric Acute Renal Failure),特点: 尿量不减少,可在400~1000ml/d 程度轻,尿比重低而固定,尿钠也低 有氮质血症 非少尿型与少尿型可相互转换 病例增多,四．少尿的发病机制 (Pathogenesis of Oliguria),中心环节:肾小球滤过率GFR↓ １．肾缺血 Renal Ischemia ２．肾小管阻塞的损伤作用 Obstruction of Renal Tubules ３．肾小管原尿返流 Reflux of Urine,１．肾缺血 (Renal Ischemia),实验研究和临床观察发现 所有的急性肾小管坏死均有肾血流量减少 1）肾灌注不足Insufficiency of Renal Perfusion 2）肾血管收缩Contraction of Renal Vessels 3）血液流变学的变化 Alteration of Hemorheology,１）肾灌注不足 Insufficiency of Renal Perfusion) ＢＰ＜５０～７０mmＨg 肾血流失去自身调节 (Autoregulation ) ＧＦＲ降低,2）肾血管收缩 (Contraction of Renal Vessels) 肾入球小动脉收缩,肾血流重分配,,休克 创伤 肾中毒,原因: ①儿茶酚胺↑ Catecholamine, CA,②肾素-血管紧张素系统激活 Renin-Angiotensin System , RAS,肾缺血或肾中毒,③前列腺素↓（PGs）PGE2 ④内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 发现：通过输注液体增加肾脏灌注或应用血管活性药物不能改善GFR的持续下降。

认为：肾缺血时的内皮细胞损伤导致内皮素和NO生成的不平衡是引起肾脏血管收缩的原因,3）血液流变学的变化 (Alteration of Hemorheology),2.肾小管阻塞的损伤作用 (Obstruction of Renal Tubules ),肾活检、尸检、ATN证实 肾小管细胞的缺失、肾小管的局灶性坏死以及远端小管管型的形成 肾小管阻塞：坏死的肾小管上皮细胞和Tamm-Horsfall蛋白结成的团块或管型，可造成肾小管管腔的阻塞、尿液排出不畅通3. 原尿反流 (Reflux of Urine),肾小管坏死Renal Tubule Necrosis 基底膜断裂Fragmentation of Basilar Membrane,肾小管阻塞及原尿反流示意图,五．少尿期的代谢紊乱 （“水” “电” “酸”）,１．“水”的变化 (1)尿的变化 ⑵氮质血症 Azotemia ⑶水中毒 Water Intoxication,尿量: 少尿 Oliguric 40mml/L 尿蛋白 + - ++ 管型 Cast +,尿的变化,(2) 氮质血症 (Azotemia ),概念:肾功能衰竭时，由于GFR 降低,尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

常用指标：血浆尿素氮 BUN 逐日升高 0.5~1.0mg/。