头颈部恶性肿瘤综合治疗课件.ppt

头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤综合治疗综合治疗头颈肿瘤头颈肿瘤● 鼻咽癌鼻咽癌● 口腔、口腔、口咽癌口咽癌● 下咽癌下咽癌● 喉癌喉癌● 鼻腔鼻窦癌鼻腔鼻窦癌● 甲状腺癌甲状腺癌● 涎腺肿瘤涎腺肿瘤概述概述据据据据IARCIARC（（（（International Agency for Research on International Agency for Research on CancerCancer））））19971997年统计资料：年统计资料：年统计资料：年统计资料：我国头颈部肿瘤的年均发病率为我国头颈部肿瘤的年均发病率为我国头颈部肿瘤的年均发病率为我国头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/1015.22/10万，占全身恶性万，占全身恶性万，占全身恶性万，占全身恶性肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的5%5%头颈部癌的发病依次为喉（头颈部癌的发病依次为喉（头颈部癌的发病依次为喉（头颈部癌的发病依次为喉（32.1%) 32.1%) 、甲状腺（、甲状腺（、甲状腺（、甲状腺（19.6%) 19.6%) 、、、、口腔（口腔（口腔（口腔（16.1%) 16.1%) 、鼻咽（、鼻咽（、鼻咽（、鼻咽（14.9%) 14.9%) 、副鼻窦（、副鼻窦（、副鼻窦（、副鼻窦（6.6%)6.6%)、大涎、大涎、大涎、大涎腺（腺（腺（腺（4.2%) 4.2%) 、口咽、口咽、口咽、口咽(3.3%) (3.3%) 、眼（、眼（、眼（、眼（1.52%) 1.52%) 、下咽、下咽、下咽、下咽(1.5%).(1.5%).概述概述头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂；临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素质和技术要求较高。

质和技术要求较高质和技术要求较高质和技术要求较高头颈部肿瘤病理形态以头颈部肿瘤病理形态以头颈部肿瘤病理形态以头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌为主头颈部恶性肿瘤病理（头颈部恶性肿瘤病理（头颈部恶性肿瘤病理（头颈部恶性肿瘤病理（1982-19941982-1994））））概述概述循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略：T1N0-1T1N0-1或或或或T2N0 T2N0 均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致 （早期）（早期）（早期）（早期） 相当，但放疗保存功能较好相当，但放疗保存功能较好相当，但放疗保存功能较好相当，但放疗保存功能较好T2N1T2N1、T3-4N2-3 T3-4N2-3 应采用应采用应采用应采用多学科综合治疗多学科综合治疗多学科综合治疗多学科综合治疗。

综合治疗使得器官功能综合治疗使得器官功能综合治疗使得器官功能综合治疗使得器官功能（局部晚期）（局部晚期）（局部晚期）（局部晚期） 得以保留，大大提高了患者生存质量得以保留，大大提高了患者生存质量得以保留，大大提高了患者生存质量得以保留，大大提高了患者生存质量术前或术后放疗：术前或术后放疗：术前或术后放疗：术前或术后放疗： 可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率 术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论依病种及术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论依病种及术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论依病种及术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论依病种及 临床研究而选择临床研究而选择临床研究而选择临床研究而选择同期放化疗：同期放化疗：同期放化疗：同期放化疗： 不可切除患者的不可切除患者的不可切除患者的不可切除患者的标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗，较单纯放疗和序贯放化，较单纯放疗和序贯放化，较单纯放疗和序贯放化，较单纯放疗和序贯放化 疗提高局控和生存率。

疗提高局控和生存率疗提高局控和生存率疗提高局控和生存率新辅助化疗：新辅助化疗：新辅助化疗：新辅助化疗： PFPF、、、、TPTP提高手术切除率和生存率提高手术切除率和生存率提高手术切除率和生存率提高手术切除率和生存率放射治疗的应用1 1）术前放疗）术前放疗）术前放疗）术前放疗：剂量：剂量：剂量：剂量40-50Gy40-50Gy放疗结束后放疗结束后放疗结束后放疗结束后2-42-4周内手术周内手术周内手术周内手术2 2）术后放疗）术后放疗）术后放疗）术后放疗：手术后：手术后：手术后：手术后4-64-6周内放疗周内放疗周内放疗周内放疗 原发灶剂量原发灶剂量原发灶剂量原发灶剂量≥ ≥60Gy60Gy（（（（2.0Gy/2.0Gy/次）次）次）次） 颈部淋巴结受侵区域颈部淋巴结受侵区域颈部淋巴结受侵区域颈部淋巴结受侵区域60-66 60-66 GyGy（（（（2.0Gy/2.0Gy/次）；次）；次）；次）； 预防照射预防照射预防照射预防照射44-64 60Gy44-64 60Gy（（（（1.6-2.0Gy/1.6-2.0Gy/次）。

次） 3 3）根治性放疗：）根治性放疗：）根治性放疗：）根治性放疗： 原发灶及颈部淋巴结受侵区域原发灶及颈部淋巴结受侵区域原发灶及颈部淋巴结受侵区域原发灶及颈部淋巴结受侵区域 66-74 66-74 GyGy（（（（2.0Gy/2.0Gy/次）；次）；次）；次）； 颈部预防照射颈部预防照射颈部预防照射颈部预防照射 44-64 44-64 GyGy（（（（1.6-2.0Gy/1.6-2.0Gy/次）次）次）次） 放疗剂量分割：放疗剂量分割：放疗剂量分割：放疗剂量分割：超分割、加速超分割照射未取得共识超分割、加速超分割照射未取得共识超分割、加速超分割照射未取得共识超分割、加速超分割照射未取得共识 1.头颈肿瘤非常规分割•超分割 (EORTC#22791 oropharyngeal carcinoma):超分割超分割80.5Gy/70次次/7周（周（1.15Gy×2/天）与常规天）与常规70Gy/35次次/7周周相比相比:1)局部控制率提高局部控制率提高18%（（56%vs38%；；P=0.01））2)生存率略有优势（生存率略有优势（ P=0.05））3)没有明显增加副作用没有明显增加副作用加速分割加速分割72Gy/45次次/5周（周（1.6Gy×3/天）中间休天）中间休2周与常规周与常规70Gy/35次次/7周相比周相比:1)局部控制率提高局部控制率提高13%（（P=0.02））2)生存率无优势（生存率无优势（ P=0.06））3)急性及慢性毒性增加急性及慢性毒性增加1 J. C. Horiot ,et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy . Radiotherapy andOncology ,1992,25:231-241.2 A.C. Begg ,et al. Predictive value of potential doubling time for radiotherapy of head and neck tumor patients: Results from the EORTC cooperative trial 22851 . Radiotherapy and Oncology ,1992,2:22-25.•加速分割 (EORTC#22851 HNCexcept hypopharyx): IMRT 2.放疗技术 ☆☆IMRT可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目前前NCCN鼻窦癌推荐。

鼻窦癌推荐☆☆与与2D、、3D-CRT相比，相比，IMRT可以提高局部控制率可以提高局部控制率但是否提高远期生存尚待研究但是否提高远期生存尚待研究2D-RT 3D-CRT IGRT IMRT剂量学优势IMRT提高患者生活质量 鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌目录目录一、疾病概述一、疾病概述 ⒈⒈ 流行病学流行病学⒉⒉ 病因学病因学⒊⒊ 解剖学解剖学⒋⒋ 病理病理二、临床表现二、临床表现 ⒈⒈ 症状症状⒉⒉ 体征体征三、辅助检查三、辅助检查四、诊断四、诊断五、临床分期五、临床分期六、治疗及预后六、治疗及预后鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌一、疾病概况一、疾病概况一、疾病概况一、疾病概况⒈ ⒈ ⒈ ⒈ 流行病学流行病学流行病学流行病学⑴ ⑴ ⑴ ⑴ 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的1 1 1 1～～～～3 3 3 3％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的25252525～～～～50%;50%;50%;50%;⑵ ⑵ ⑵ ⑵ 各具体部位所占比例分别为：鼻腔各具体部位所占比例分别为：鼻腔各具体部位所占比例分别为：鼻腔各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.355.355.355.3％，上颌窦％，上颌窦％，上颌窦％，上颌窦34.634.634.634.6％，％，％，％， 筛窦筛窦筛窦筛窦4.4%4.4%4.4%4.4%，外鼻，外鼻，外鼻，外鼻4.1%4.1%4.1%4.1%，额窦，额窦，额窦，额窦1.2%1.2%1.2%1.2%，蝶窦，蝶窦，蝶窦，蝶窦0.4%0.4%0.4%0.4%；；；；⑶ ⑶ ⑶ ⑶ 男：女＝男：女＝男：女＝男：女＝1.51.51.51.5～～～～2.42.42.42.4：：：：1 1 1 1⑷ ⑷ ⑷ ⑷ 好发于好发于好发于好发于40404040～～～～60606060岁。

岁⒉⒉⒉⒉ 病因学病因学病因学病因学已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤 均属高危人群均属高危人群均属高危人群均属高危人群 3. 3. 病理病理病理病理鳞癌（鳞癌（鳞癌（鳞癌（4242％）％）％）％）> >未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌> >腺癌及腺样囊性癌腺癌及腺样囊性癌腺癌及腺样囊性癌腺癌及腺样囊性癌> >肉瘤肉瘤肉瘤肉瘤鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌⒊⒊⒊⒊解剖学解剖学解剖学解剖学鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现⒈⒈⒈⒈ 鼻腔筛窦恶性肿瘤鼻腔筛窦恶性肿瘤鼻腔筛窦恶性肿瘤鼻腔筛窦恶性肿瘤⑴⑴⑴⑴ 症状症状症状症状①①①① 一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶 出现大量出血；出现大量出血；出现大量出血；出现大量出血；②②②② 分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；③③③③ 早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；④④④④ 头部症状：头痛；头部症状：头痛；头部症状：头痛；头部症状：头痛；⑤⑤⑤⑤ 眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；⑥⑥⑥⑥ 颅神经：前组颅神经麻痹状态，颅神经：前组颅神经麻痹状态，颅神经：前组颅神经麻痹状态，颅神经：前组颅神经麻痹状态，ⅠⅠⅠⅠ～～～～ⅥⅥⅥⅥ；；；；⑦⑦⑦⑦ 晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等。

晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等⑵⑵⑵⑵ 体征体征体征体征①①①① 局部：鼻腔内有新生物；局部：鼻腔内有新生物；局部：鼻腔内有新生物；局部：鼻腔内有新生物；②②②② 侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌⒉⒉⒉⒉ 上颌窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤⑴⑴⑴⑴ 症状症状症状症状①①①① 鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；②②②② 面颊部：胀痛、麻木等不适；面颊部：胀痛、麻木等不适；面颊部：胀痛、麻木等不适；面颊部：胀痛、麻木等不适；③③③③ 口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；④④④④ 眼眶：突眼、复视及视力减退等；眼眶：突眼、复视及视力减退等；眼眶：突眼、复视及视力减退等；眼眶：突眼、复视及视力减退等；⑤⑤⑤⑤ 头部：头痛头部：头痛头部：头痛头部：头痛⑥⑥⑥⑥ 耳部：阵发性耳痛、听力下降耳部：阵发性耳痛、听力下降耳部：阵发性耳痛、听力下降耳部：阵发性耳痛、听力下降⑦⑦⑦⑦ 颈部：淋巴结颈部：淋巴结颈部：淋巴结颈部：淋巴结⑧⑧⑧⑧ 远处转移：肺、肝、骨等。

远处转移：肺、肝、骨等远处转移：肺、肝、骨等远处转移：肺、肝、骨等鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌⑵⑵⑵⑵ 体征体征体征体征①①①① 鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检 查可以看见；查可以看见；查可以看见；查可以看见；②②②② 面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期 皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭 液体流出；液体流出；液体流出；液体流出；③③③③ 眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；④④④④ 颈部：少数可及质硬结节；颈部：少数可及质硬结节；颈部：少数可及质硬结节；颈部：少数可及质硬结节；⑤⑤⑤⑤ 远处转移体征。

远处转移体征远处转移体征远处转移体征鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查⒈⒈⒈⒈ 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 ⑴⑴⑴⑴ X X线摄片线摄片线摄片线摄片⑵⑵⑵⑵ CT CT ⑶⑶⑶⑶ MRI MRI ⑷⑷⑷⑷ B B超超超超⒉⒉⒉⒉ 穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查⒊⒊⒊⒊ 活检：活检：活检：活检： ⑴⑴⑴⑴ 鼻部新生物直接活检鼻部新生物直接活检鼻部新生物直接活检鼻部新生物直接活检 ⑵⑵⑵⑵ 上颌窦穿刺活检上颌窦穿刺活检上颌窦穿刺活检上颌窦穿刺活检 ⑶⑶⑶⑶ 经口活检经口活检经口活检经口活检 ⑷⑷⑷⑷ 纤维鼻内镜活检纤维鼻内镜活检纤维鼻内镜活检纤维鼻内镜活检 ⑸⑸⑸⑸ 上颌窦探查上颌窦探查上颌窦探查上颌窦探查 ⑹⑹⑹⑹ 淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌四、诊断四、诊断四、诊断四、诊断 ⒈⒈⒈⒈ 以临床症状为线索以临床症状为线索以临床症状为线索以临床症状为线索⑴⑴⑴⑴ 凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑鼻腔肿瘤的可能；鼻腔肿瘤的可能；鼻腔肿瘤的可能；鼻腔肿瘤的可能；⑵⑵⑵⑵ 出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号。

这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号 ⒉⒉⒉⒉ 体格检查体格检查体格检查体格检查 ⒊⒊⒊⒊ 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌五、临床分期五、临床分期五、临床分期五、临床分期⒈⒈⒈⒈ 鼻腔筛窦肿瘤的鼻腔筛窦肿瘤的鼻腔筛窦肿瘤的鼻腔筛窦肿瘤的T T分期分期分期分期T1T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；T2T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；T3T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；T4T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。

肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内 ⒉⒉⒉⒉上颌窦肿瘤的上颌窦肿瘤的上颌窦肿瘤的上颌窦肿瘤的T T分期分期分期分期T1T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；T2T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；T3T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁， 前筛窦；前筛窦；前筛窦；前筛窦；T4T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶 窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。

窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌N N：区域淋巴结：区域淋巴结：区域淋巴结：区域淋巴结N0N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移N1N1：同侧［：同侧［：同侧［：同侧［c c］单个［］单个［］单个［］单个［b b］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径≤ ≤3cm3cm［［［［a a］］］］N2N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm3cm小于小于小于小于6cm6cm，或多个同，或多个同，或多个同，或多个同 侧淋巴结转移，最大直径侧淋巴结转移，最大直径侧淋巴结转移，最大直径侧淋巴结转移，最大直径≤ ≤6cm6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径，或双侧或对侧淋巴结转移，直径，或双侧或对侧淋巴结转移，直径，或双侧或对侧淋巴结转移，直径 不超过不超过不超过不超过6cm6cm；；；；N2aN2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm3cm，小于，小于，小于，小于6cm6cm；；；；N2bN2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm6cm；；；；N2cN2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm6cm；；；；N3N3：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于6cm6cm。

MM：：：： 远处转移远处转移远处转移远处转移M0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移M1M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移：有远处转移鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌六、治疗与预后六、治疗与预后六、治疗与预后六、治疗与预后㈠鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则㈠鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则㈠鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则㈠鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则⒈⒈⒈⒈ 早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；⒉⒉⒉⒉ 保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段；保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段；保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段；保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段；⒊⒊⒊⒊ 对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法；后放疗的综合疗法；后放疗的综合疗法；后放疗的综合疗法；⒋⒋⒋⒋ 当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。

取得较好的疗效取得较好的疗效取得较好的疗效鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌㈡上颌窦癌的放射治疗㈡上颌窦癌的放射治疗㈡上颌窦癌的放射治疗㈡上颌窦癌的放射治疗⒈⒈⒈⒈ 放疗原则放疗原则放疗原则放疗原则⑴⑴⑴⑴ 早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；⑵⑵⑵⑵ 中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；⑶⑶⑶⑶ 对对对对T4T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管 区域性灌注或静脉注射化疗药物；区域性灌注或静脉注射化疗药物；区域性灌注或静脉注射化疗药物；区域性灌注或静脉注射化疗药物；⑷⑷⑷⑷ 对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移 者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌⑷⑷⑷⑷ 剂量剂量剂量剂量①①①① 术前放疗术前放疗术前放疗术前放疗50Gy/2550Gy/25次次次次/5/5周，放疗与手术间隔以放疗后周，放疗与手术间隔以放疗后周，放疗与手术间隔以放疗后周，放疗与手术间隔以放疗后3 3～～～～4 4周为宜。

周为宜②②②② 术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗5555～～～～60Gy/3060Gy/30次次次次/6/6周，残余病灶缩野后再追加周，残余病灶缩野后再追加周，残余病灶缩野后再追加周，残余病灶缩野后再追加5 5～～～～10Gy10Gy④④④④ 单纯放疗单纯放疗单纯放疗单纯放疗60Gy/3060Gy/30次次次次/6/6周，缩野后使总量达周，缩野后使总量达周，缩野后使总量达周，缩野后使总量达70Gy/3570Gy/35次次次次/7/7周⒊⒊⒊⒊ 放疗方法放疗方法放疗方法放疗方法⑴⑴⑴⑴ 放疗源放疗源放疗源放疗源6060钴、钴、钴、钴、4 4～～～～6MV6MV直线加速器直线加速器直线加速器直线加速器⑵⑵⑵⑵ 射野射野射野射野鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射⑶⑶⑶⑶ 危险器官危险器官危险器官危险器官健侧的眼睛以及脑、脑干健侧的眼睛以及脑、脑干健侧的眼睛以及脑、脑干健侧的眼睛以及脑、脑干鼻腔及鼻副窦癌鼻腔及鼻副窦癌六、治疗与预后六、治疗与预后六、治疗与预后六、治疗与预后㈠鼻腔癌㈠鼻腔癌㈠鼻腔癌㈠鼻腔癌⒈⒈⒈⒈ 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；⒉⒉⒉⒉ 治疗后治疗后治疗后治疗后5 5年生存率年生存率年生存率年生存率4040～～～～6060％；％；％；％；㈡上颌窦癌㈡上颌窦癌㈡上颌窦癌㈡上颌窦癌⒈⒈⒈⒈ 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；⒉⒉⒉⒉ 单纯放疗或术前、术后放疗单纯放疗或术前、术后放疗单纯放疗或术前、术后放疗单纯放疗或术前、术后放疗5 5年生存率约为年生存率约为年生存率约为年生存率约为3030～～～～5050％。

％ 喉癌喉癌喉癌喉癌一、疾病概述一、疾病概述一、疾病概述一、疾病概述 ⒈⒈⒈⒈ 流行病学流行病学流行病学流行病学⒉⒉⒉⒉ 病因学病因学病因学病因学⒊⒊⒊⒊ 解剖学解剖学解剖学解剖学⒋⒋⒋⒋ 病理病理病理病理二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现 ⒈⒈⒈⒈ 症状症状症状症状⒉⒉⒉⒉ 体征体征体征体征三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查四、诊断四、诊断四、诊断四、诊断五、临床分期五、临床分期五、临床分期五、临床分期六、治疗六、治疗六、治疗六、治疗喉癌喉癌一、疾病概况一、疾病概况一、疾病概况一、疾病概况㈠㈠㈠㈠ 流行病学流行病学流行病学流行病学⒈⒈⒈⒈ 男：女＝男：女＝男：女＝男：女＝8 8～～～～2525：：：：1 1⒉⒉⒉⒉ 年龄集中于年龄集中于年龄集中于年龄集中于5050～～～～7070岁；岁；岁；岁；⒊⒊⒊⒊ 研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；⒋⒋⒋⒋ 城市城市城市城市> >农村，污染农村，污染农村，污染农村，污染↑ ↑，发病率，发病率，发病率，发病率↑ ↑。

㈡㈡㈡㈡ 病因学病因学病因学病因学⒈⒈⒈⒈ 吸烟吸烟吸烟吸烟⒉⒉⒉⒉ 性激素及其受体（血清睾酮）性激素及其受体（血清睾酮）性激素及其受体（血清睾酮）性激素及其受体（血清睾酮）⒊⒊⒊⒊ 癌基因及抑癌基因癌基因及抑癌基因癌基因及抑癌基因癌基因及抑癌基因⒋⒋⒋⒋ 人乳头状病毒人乳头状病毒人乳头状病毒人乳头状病毒(HPV)(HPV)喉癌喉癌㈢解剖学㈢解剖学㈢解剖学㈢解剖学 喉的分区喉的分区喉的分区喉的分区⑴⑴⑴⑴声门上区：声带以上的喉部声门上区：声带以上的喉部声门上区：声带以上的喉部声门上区：声带以上的喉部⑵⑵⑵⑵声门区：声门区：声门区：声门区： 声带和前后联合声带和前后联合声带和前后联合声带和前后联合⑶⑶⑶⑶声门下区：声门区以下至环状软骨下声门下区：声门区以下至环状软骨下声门下区：声门区以下至环状软骨下声门下区：声门区以下至环状软骨下 缘水平㈣病理学㈣病理学㈣病理学㈣病理学⒈⒈⒈⒈ 细胞学分类细胞学分类细胞学分类细胞学分类鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌> >腺癌腺癌腺癌腺癌> >未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌> >其他类型肿瘤其他类型肿瘤其他类型肿瘤其他类型肿瘤⒉⒉⒉⒉ 形态学分类形态学分类形态学分类形态学分类 ①①①①溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型 ②②②②结节型结节型结节型结节型 ③③③③菜花型菜花型菜花型菜花型喉癌喉癌二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现㈠声门上型㈠声门上型㈠声门上型㈠声门上型⒈⒈⒈⒈ 原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；⒉⒉⒉⒉ 分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；⒊⒊⒊⒊ 早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；⒋⒋⒋⒋ 后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部， 甚至影响吞咽；甚至影响吞咽；甚至影响吞咽；甚至影响吞咽；⒌⒌⒌⒌ 晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；⒍⒍⒍⒍ 侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等。

侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等喉癌喉癌㈡声门型㈡声门型㈡声门型㈡声门型⒈⒈⒈⒈ 局限于声带的癌肿，以前、中局限于声带的癌肿，以前、中局限于声带的癌肿，以前、中局限于声带的癌肿，以前、中1/21/2处较多，分处较多，分处较多，分处较多，分 化较好，常属鳞癌化较好，常属鳞癌化较好，常属鳞癌化较好，常属鳞癌ⅠⅠⅠⅠ、、、、ⅡⅡⅡⅡ期，发展较慢；期，发展较慢；期，发展较慢；期，发展较慢；⒉⒉⒉⒉ 淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；⒊⒊⒊⒊ 主要症状为声嘶，并逐渐加重；主要症状为声嘶，并逐渐加重；主要症状为声嘶，并逐渐加重；主要症状为声嘶，并逐渐加重；⒋⒋⒋⒋ 肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期 有血痰和喉梗阻有血痰和喉梗阻有血痰和喉梗阻有血痰和喉梗阻。

㈢声门下型㈢声门下型㈢声门下型㈢声门下型⒈⒈⒈⒈ 声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；⒉⒉⒉⒉ 部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；⒊⒊⒊⒊ 早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；⒋⒋⒋⒋ 晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；⒌⒌⒌⒌ 部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前 软组织喉癌喉癌三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查㈠㈠㈠㈠ 喉侧位喉侧位喉侧位喉侧位X X线片线片线片线片㈡㈡㈡㈡ 喉造影喉造影喉造影喉造影X X线检查线检查线检查线检查㈢㈢㈢㈢ CTCT㈣㈣㈣㈣ MRI MRI㈤㈤㈤㈤ 喉镜检查喉镜检查喉镜检查喉镜检查㈥㈥㈥㈥ 食管造影及胸部食管造影及胸部食管造影及胸部食管造影及胸部X X线片、线片、线片、线片、CTCT㈦㈦㈦㈦ 活检和病理活检和病理活检和病理活检和病理喉癌喉癌四、诊断四、诊断四、诊断四、诊断㈠详细病史㈠详细病史㈠详细病史㈠详细病史⒈⒈⒈⒈ 声嘶是主要症状。

年龄声嘶是主要症状年龄声嘶是主要症状年龄声嘶是主要症状年龄>40>40岁，声嘶达岁，声嘶达岁，声嘶达岁，声嘶达2 2周，均应行周，均应行周，均应行周，均应行 喉镜检查；喉镜检查；喉镜检查；喉镜检查；⒉⒉⒉⒉ 原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰 ，，，， 尤其年龄尤其年龄尤其年龄尤其年龄>40>40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查岁、嗜烟酒者均应作必要的检查岁、嗜烟酒者均应作必要的检查岁、嗜烟酒者均应作必要的检查㈡颈部检查㈡颈部检查㈡颈部检查㈡颈部检查⒈⒈⒈⒈ 喉镜喉镜喉镜喉镜⒉⒉⒉⒉ 颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结㈢辅助检查㈢辅助检查㈢辅助检查㈢辅助检查喉癌喉癌1997 UICC TNM1997 UICC TNM分期分期分期分期⒈⒈⒈⒈ 声门上区癌的声门上区癌的声门上区癌的声门上区癌的T T分期分期分期分期T1T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；T2T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；T3T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和：肿瘤局限于喉内，声带固定和：肿瘤局限于喉内，声带固定和：肿瘤局限于喉内，声带固定和/ /或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；间隙、舌根深部；间隙、舌根深部；间隙、舌根深部；T4T4：肿瘤侵及甲状软骨，和：肿瘤侵及甲状软骨，和：肿瘤侵及甲状软骨，和：肿瘤侵及甲状软骨，和/ /或侵及颈部软组织、甲状腺和或侵及颈部软组织、甲状腺和或侵及颈部软组织、甲状腺和或侵及颈部软组织、甲状腺和/ /或食管。

或食管⒉⒉⒉⒉ 声门癌声门癌声门癌声门癌T T分期分期分期分期★★★★★★★★T1T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；T2T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；T3T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4T4：肿瘤侵犯甲状软骨或：肿瘤侵犯甲状软骨或：肿瘤侵犯甲状软骨或：肿瘤侵犯甲状软骨或/ /和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部⒊⒊⒊⒊ 声门下区癌的声门下区癌的声门下区癌的声门下区癌的T T分期分期分期分期T1T1：肿瘤局限于声门下区；：肿瘤局限于声门下区；：肿瘤局限于声门下区；：肿瘤局限于声门下区；T2T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；T3T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；：肿瘤局限于喉内，声带固定；T4T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/ /或超腔侵及口咽、颈前软组织。

或超腔侵及口咽、颈前软组织或超腔侵及口咽、颈前软组织或超腔侵及口咽、颈前软组织喉癌喉癌N N：区域淋巴结：区域淋巴结：区域淋巴结：区域淋巴结N0N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移N1N1：同侧［：同侧［：同侧［：同侧［c c］单个［］单个［］单个［］单个［b b］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径］淋巴结转移，最大直径≤ ≤3cm3cm［［［［a a］］］］N2N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm3cm小于小于小于小于6cm6cm，或多，或多，或多，或多个同侧淋巴结转移，最大直径个同侧淋巴结转移，最大直径个同侧淋巴结转移，最大直径个同侧淋巴结转移，最大直径≤ ≤6cm6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，，或双侧或对侧淋巴结转移，，或双侧或对侧淋巴结转移，，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过直径不超过直径不超过直径不超过6cm6cm；；；；N2aN2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm3cm，小于，小于，小于，小于6cm6cm；；；；N2bN2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm6cm；；；；N2cN2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm6cm；；；；N3N3：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于：转移淋巴结，最大直径大于6cm6cm。

M M 远处转移远处转移远处转移远处转移M0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移M1M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移：有远处转移喉癌喉癌六、治疗及预后六、治疗及预后六、治疗及预后六、治疗及预后㈠肿瘤的分期与治疗方式的选择㈠肿瘤的分期与治疗方式的选择㈠肿瘤的分期与治疗方式的选择㈠肿瘤的分期与治疗方式的选择⒈⒈⒈⒈ T1T1、、、、T2T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同，病例用放射治疗疗效与手术基本相同，病例用放射治疗疗效与手术基本相同，病例用放射治疗疗效与手术基本相同， 由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；⒉⒉⒉⒉ T3T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；⒊⒊⒊⒊ T4T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。

切除率及减少播散有一定价值切除率及减少播散有一定价值切除率及减少播散有一定价值 4. 4. 伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需 要行术后放射治疗；要行术后放射治疗；要行术后放射治疗；要行术后放射治疗； 5. 5. 颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术喉癌喉癌㈡放疗适应症㈡放疗适应症㈡放疗适应症㈡放疗适应症★★★★★★★★★★★★★★★★⒈⒈⒈⒈ 早期喉癌可首选根治性放疗；早期喉癌可首选根治性放疗；早期喉癌可首选根治性放疗；早期喉癌可首选根治性放疗；⒉⒉⒉⒉ 晚期病人可作计划性术前放疗；晚期病人可作计划性术前放疗；晚期病人可作计划性术前放疗；晚期病人可作计划性术前放疗；⒊⒊⒊⒊ 低分化癌或未分化癌可首选放疗；低分化癌或未分化癌可首选放疗；低分化癌或未分化癌可首选放疗；低分化癌或未分化癌可首选放疗；⒋⒋⒋⒋ 喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（<5mm<5mm），骨、软组），骨、软组），骨、软组），骨、软组 织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；⒌⒌⒌⒌晚期病人的姑息减症治疗。

晚期病人的姑息减症治疗晚期病人的姑息减症治疗晚期病人的姑息减症治疗㈢㈢㈢㈢放疗相对禁忌症放疗相对禁忌症放疗相对禁忌症放疗相对禁忌症★★★★★★★★⒈⒈⒈⒈ 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；⒉⒉⒉⒉ 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；⒊⒊⒊⒊ 肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难喉癌喉癌⒉⒉⒉⒉ T1T1、、、、T2T2声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗⑴⑴⑴⑴ 照射野的设计照射野的设计照射野的设计照射野的设计①①①① 多用两侧水平对穿野照射多用两侧水平对穿野照射多用两侧水平对穿野照射多用两侧水平对穿野照射上界：舌骨或其下缘水平上界：舌骨或其下缘水平上界：舌骨或其下缘水平上界：舌骨或其下缘水平下界：环状软骨下缘水平下界：环状软骨下缘水平下界：环状软骨下缘水平下界：环状软骨下缘水平前界：颈前缘前界：颈前缘前界：颈前缘前界：颈前缘1cm1cm左右左右左右左右后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中1/31/3交界处。

交界处⑵⑵⑵⑵ 照射剂量：根治剂量照射剂量：根治剂量照射剂量：根治剂量照射剂量：根治剂量6060～～～～70Gy70Gy，常规连续放疗，常规连续放疗，常规连续放疗，常规连续放疗⒊⒊⒊⒊ T3T3、、、、T4T4声门癌的治疗声门癌的治疗声门癌的治疗声门癌的治疗⑴⑴⑴⑴ 对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗⑵⑵⑵⑵ 术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；⑶⑶⑶⑶ DT40DT40～～～～50Gy50Gy时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则 行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗。

行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗㈤㈤㈤㈤声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗声门癌的放射治疗1.1.钴钴钴钴60 60 或或或或2 2～～～～4MV X4MV X线线线线喉癌喉癌⒋⒋⒋⒋ 颈淋巴结转移的声门癌的治疗颈淋巴结转移的声门癌的治疗颈淋巴结转移的声门癌的治疗颈淋巴结转移的声门癌的治疗★★★★★★★★⑴⑴⑴⑴ 单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防 照射；照射；照射；照射；⑵⑵⑵⑵ 双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预 防照射；防照射；防照射；防照射；⑶⑶⑶⑶ 单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转 移的淋巴结直径移的淋巴结直径移的淋巴结直径移的淋巴结直径>2cm>2cm且质硬固定者，多需要行颈淋且质硬固定者，多需要行颈淋且质硬固定者，多需要行颈淋且质硬固定者，多需要行颈淋 巴结清扫术。

巴结清扫术巴结清扫术巴结清扫术喉癌喉癌㈥㈥㈥㈥声门上区癌的放射治疗声门上区癌的放射治疗声门上区癌的放射治疗声门上区癌的放射治疗⒈⒈⒈⒈ 适应症适应症适应症适应症⑴⑴⑴⑴ T1T1、、、、T2N0T2N0的早期病变；的早期病变；的早期病变；的早期病变；⑵⑵⑵⑵ T3T3、、、、T4N0-1T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对的病变，可行计划性的术前放疗；对的病变，可行计划性的术前放疗；对的病变，可行计划性的术前放疗；对 气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗； N2-3 N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗；扫术为主，辅以术前或术后放疗；扫术为主，辅以术前或术后放疗；扫术为主，辅以术前或术后放疗；⑶⑶⑶⑶ 手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应 行术后放疗。

行术后放疗行术后放疗行术后放疗喉癌喉癌⒉⒉⒉⒉ 照射野的设计照射野的设计照射野的设计照射野的设计⑴⑴⑴⑴淋巴结照射原则淋巴结照射原则淋巴结照射原则淋巴结照射原则★★★★★★★★★★★★★★★★①①①① 充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；②②②② 即使即使即使即使N0N0的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防 性照射；性照射；性照射；性照射；③③③③ 若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；⑵⑵⑵⑵ N0N0病人的射野设计病人的射野设计病人的射野设计病人的射野设计上界：下颌骨下缘上上界：下颌骨下缘上上界：下颌骨下缘上上界：下颌骨下缘上1cm1cm左右；左右；左右；左右；下界：环状软骨水平下界：环状软骨水平下界：环状软骨水平下界：环状软骨水平前界：颈前缘前界：颈前缘前界：颈前缘前界：颈前缘后界：颈椎横突后界：颈椎横突后界：颈椎横突后界：颈椎横突⑶⑶⑶⑶淋巴结阳性病人的射野淋巴结阳性病人的射野淋巴结阳性病人的射野淋巴结阳性病人的射野双侧水平野＋下颈、锁骨上野双侧水平野＋下颈、锁骨上野双侧水平野＋下颈、锁骨上野双侧水平野＋下颈、锁骨上野⒊⒊⒊⒊ 照射剂量照射剂量照射剂量照射剂量⑴⑴⑴⑴ 肿瘤区域总量达到肿瘤区域总量达到肿瘤区域总量达到肿瘤区域总量达到6060～～～～70Gy70Gy，下颈、锁骨上预防照射的，下颈、锁骨上预防照射的，下颈、锁骨上预防照射的，下颈、锁骨上预防照射的 剂量为剂量为剂量为剂量为50Gy/2550Gy/25次。

次⑵⑵⑵⑵ 术前放疗：术前放疗：术前放疗：术前放疗：4040～～～～50Gy50Gy⑶⑶⑶⑶ 术后放疗：术后放疗：术后放疗：术后放疗：6060～～～～70Gy70Gy喉癌喉癌㈦声门下区癌的放射治疗㈦声门下区癌的放射治疗㈦声门下区癌的放射治疗㈦声门下区癌的放射治疗靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔 鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌目录目录目录目录一一一一. .疾病概况疾病概况疾病概况疾病概况 1. 1.流行病学流行病学流行病学流行病学2.2.病因学病因学病因学病因学3.3.解剖学解剖学解剖学解剖学4.4.病理学病理学病理学病理学二二二二. .临床表现及体征临床表现及体征临床表现及体征临床表现及体征★★★★★★★★★★★★★★★★ 1. 1.七大症状七大症状七大症状七大症状2.2.三大体征三大体征三大体征三大体征三三三三. .诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点★★★★★★★★四四四四. .分期与分型分期与分型分期与分型分期与分型★★★★★★★★★★★★★★★★五五五五. .放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗★★★★★★★★★★★★★★★★六六六六. .放疗并发症及后遗症放疗并发症及后遗症放疗并发症及后遗症放疗并发症及后遗症★★★★★★★★鼻咽癌鼻咽癌㈠流行病学特征㈠流行病学特征㈠流行病学特征㈠流行病学特征1.1.高发病率和显著的地理聚集性高发病率和显著的地理聚集性高发病率和显著的地理聚集性高发病率和显著的地理聚集性2.2.种族的易感性种族的易感性种族的易感性种族的易感性 亚洲人群亚洲人群亚洲人群亚洲人群3.3.家族的高发倾向家族的高发倾向家族的高发倾向家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高有家族倾向性者，恶性程度高有家族倾向性者，恶性程度高有家族倾向性者，恶性程度高4.4.人群分布人群分布人群分布人群分布 男：女＝男：女＝男：女＝男：女＝2.52.5～～～～4 4：：：：1 1鼻咽癌鼻咽癌㈡病因学㈡病因学㈡病因学㈡病因学1.EB1.EB病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染 VCA- VCA-IgA(+),EA-IgAIgA(+),EA-IgA(+)(+)2.2.化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素 ⑴⑴⑴⑴ 咸鱼、腌肉、腌菜咸鱼、腌肉、腌菜咸鱼、腌肉、腌菜咸鱼、腌肉、腌菜⑵⑵⑵⑵ 镍镍镍镍3.3.遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 种族特异性和家族高发倾向种族特异性和家族高发倾向种族特异性和家族高发倾向种族特异性和家族高发倾向4.4.癌基因与抑癌基因癌基因与抑癌基因癌基因与抑癌基因癌基因与抑癌基因 ㈢解剖学㈢解剖学㈢解剖学㈢解剖学1.1.鼻咽癌的好发部位？鼻咽癌的好发部位？鼻咽癌的好发部位？鼻咽癌的好发部位？2.2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是? ?鼻咽癌鼻咽癌㈣病理学㈣病理学㈣病理学㈣病理学1.1.大体分型大体分型大体分型大体分型⑴⑴⑴⑴ 结节型结节型结节型结节型⑵⑵⑵⑵ 菜花型菜花型菜花型菜花型⑶⑶⑶⑶ 粘膜下隆起型粘膜下隆起型粘膜下隆起型粘膜下隆起型 ⑷⑷⑷⑷ 浸润型浸润型浸润型浸润型⑸⑸⑸⑸ 溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型2.2.镜下分型镜下分型镜下分型镜下分型⑴⑴⑴⑴ 鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移 多见；多见；多见；多见；⑵⑵⑵⑵ 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；⑶⑶⑶⑶ 未分化癌：上下行型，血行转移；未分化癌：上下行型，血行转移；未分化癌：上下行型，血行转移；未分化癌：上下行型，血行转移；⑷⑷⑷⑷ 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。

腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等鼻咽癌鼻咽癌二、临床表现及体征二、临床表现及体征二、临床表现及体征二、临床表现及体征㈠临床表现㈠临床表现㈠临床表现㈠临床表现⒈⒈⒈⒈ 局部症状局部症状局部症状局部症状★★★★★★★★★★★★★★★★ ⑴⑴⑴⑴ 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔42.9% 42.9% ⑵⑵⑵⑵ 血涕：回缩性涕血血涕：回缩性涕血血涕：回缩性涕血血涕：回缩性涕血26.4%26.4% ⑶⑶⑶⑶ 耳鸣、耳聋耳鸣、耳聋耳鸣、耳聋耳鸣、耳聋 ⑷⑷⑷⑷ 头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏 ⑸⑸⑸⑸ 面麻：三叉神经受侵或受压引起面麻：三叉神经受侵或受压引起面麻：三叉神经受侵或受压引起面麻：三叉神经受侵或受压引起1010％～％～％～％～27.927.9％％％％ ⑹⑹⑹⑹ 复视：神经、肌肉复视：神经、肌肉复视：神经、肌肉复视：神经、肌肉1010％～％～％～％～1616％％％％⒉⒉⒉⒉ 远处转移症状远处转移症状远处转移症状远处转移症状㈡体征㈡体征㈡体征㈡体征★★★★★★★★★★★★★★★★⒈⒈⒈⒈ 鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等⒉⒉⒉⒉ 颈部肿块：体格检查颈部肿块：体格检查颈部肿块：体格检查颈部肿块：体格检查⒊⒊⒊⒊ 颅神经麻痹：体格检查颅神经麻痹：体格检查颅神经麻痹：体格检查颅神经麻痹：体格检查｝鼻咽癌鼻咽癌三、诊断要点三、诊断要点三、诊断要点三、诊断要点★★★★★★★★㈠病史、症状、体征㈠病史、症状、体征㈠病史、症状、体征㈠病史、症状、体征㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况㈢病理检查：㈢病理检查：㈢病理检查：㈢病理检查： 金标准金标准金标准金标准㈣影像检查：㈣影像检查：㈣影像检查：㈣影像检查：CTCT，，，，MRIMRI，，，，PET-CTPET-CT㈤㈤㈤㈤血清免疫血检查：血清免疫血检查：血清免疫血检查：血清免疫血检查：VCA-VCA-IgA(+),EA-IgAIgA(+),EA-IgA(+)(+)鼻咽癌鼻咽癌四、分期与分型四、分期与分型四、分期与分型四、分期与分型19971997年年年年UICC TNMUICC TNM分期分期分期分期T TT1T1：肿瘤局限于鼻咽腔内：肿瘤局限于鼻咽腔内：肿瘤局限于鼻咽腔内：肿瘤局限于鼻咽腔内T2T2：肿瘤扩展到口咽或：肿瘤扩展到口咽或：肿瘤扩展到口咽或：肿瘤扩展到口咽或/ /和鼻腔和鼻腔和鼻腔和鼻腔T2a: T2a: 咽旁无浸润咽旁无浸润咽旁无浸润咽旁无浸润T2bT2b：咽旁有浸润：咽旁有浸润：咽旁有浸润：咽旁有浸润T3T3：骨结构或：骨结构或：骨结构或：骨结构或/ /和鼻窦有浸润和鼻窦有浸润和鼻窦有浸润和鼻窦有浸润T4T4：肿瘤侵入颅内或：肿瘤侵入颅内或：肿瘤侵入颅内或：肿瘤侵入颅内或/ /和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵N NN0N0：淋巴结未见转移：淋巴结未见转移：淋巴结未见转移：淋巴结未见转移N1N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦≦≦≦6cm6cmN2N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线≦≦≦≦6cm6cmN3N3：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移N3a: N3a: 径线＞径线＞径线＞径线＞6cm6cmN3b: N3b: 位于锁骨上窝位于锁骨上窝位于锁骨上窝位于锁骨上窝MM0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移鼻咽癌鼻咽癌㈡分型㈡分型㈡分型㈡分型1.1.上行型：上行型：上行型：上行型：有颅神经和有颅神经和有颅神经和有颅神经和/ /或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。

或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移2.2.下行型下行型下行型下行型单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm8cm，，，，但无颅神经或骨质破坏但无颅神经或骨质破坏但无颅神经或骨质破坏但无颅神经或骨质破坏3.3.混合型混合型混合型混合型有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于8cm8cm，伴有前组颅神经，伴有前组颅神经，伴有前组颅神经，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏或颅底骨质破坏或颅底骨质破坏或颅底骨质破坏鼻咽癌鼻咽癌五、放射治疗五、放射治疗五、放射治疗五、放射治疗㈠㈠㈠㈠放疗射野放疗射野放疗射野放疗射野★★★★★★★★★★★★★★★★⒈⒈⒈⒈ 射野原则射野原则射野原则射野原则⑴⑴⑴⑴ “ “小而不漏小而不漏小而不漏小而不漏” ”，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正常常常常 组织。

组织⑵⑵⑵⑵ 尽量不在一个肿块上分野尽量不在一个肿块上分野尽量不在一个肿块上分野尽量不在一个肿块上分野⑶⑶⑶⑶ 两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域⒉⒉⒉⒉ 常用照射野常用照射野常用照射野常用照射野⑴⑴⑴⑴ 原发肿瘤照射范围：耳前野原发肿瘤照射范围：耳前野原发肿瘤照射范围：耳前野原发肿瘤照射范围：耳前野/ /面颈联合野面颈联合野面颈联合野面颈联合野/ /鼻前野⑵⑵⑵⑵ 颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野鼻咽癌鼻咽癌⑴⑴⑴⑴ 耳前野（普通耳前野（普通耳前野（普通耳前野（普通X X线机模拟）线机模拟）线机模拟）线机模拟）上界：以颅底线上上界：以颅底线上上界：以颅底线上上界：以颅底线上1cm1cm前界：鼻咽后部和上颌窦后前界：鼻咽后部和上颌窦后前界：鼻咽后部和上颌窦后前界：鼻咽后部和上颌窦后 壁。

壁后界：一般以外耳孔前缘为后界：一般以外耳孔前缘为后界：一般以外耳孔前缘为后界：一般以外耳孔前缘为 界如颈动脉鞘区有肿瘤界如颈动脉鞘区有肿瘤界如颈动脉鞘区有肿瘤界如颈动脉鞘区有肿瘤 侵犯者，应向后包括外孔侵犯者，应向后包括外孔侵犯者，应向后包括外孔侵犯者，应向后包括外孔下界：包括部分口咽下界：包括部分口咽下界：包括部分口咽下界：包括部分口咽鼻咽癌鼻咽癌⑵⑵⑵⑵ 颈部切线野颈部切线野颈部切线野颈部切线野上缘：下颌骨下缘上上缘：下颌骨下缘上上缘：下颌骨下缘上上缘：下颌骨下缘上1cm1cm 与耳垂线连线与耳垂线连线与耳垂线连线与耳垂线连线下缘：沿锁骨上缘或下缘下缘：沿锁骨上缘或下缘下缘：沿锁骨上缘或下缘下缘：沿锁骨上缘或下缘 甚至锁骨下缘下甚至锁骨下缘下甚至锁骨下缘下甚至锁骨下缘下2 2－－－－3cm3cm外缘：在锁骨末端、肱骨外缘：在锁骨末端、肱骨外缘：在锁骨末端、肱骨外缘：在锁骨末端、肱骨 头内缘。

头内缘鼻咽癌鼻咽癌⒊⒊⒊⒊ 放疗剂量放疗剂量放疗剂量放疗剂量★★★★★★★★★★★★★★★★鼻咽部：根治剂量：鼻咽部：根治剂量：鼻咽部：根治剂量：鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w60-70Gy/6-7w姑息剂量：姑息剂量：姑息剂量：姑息剂量：30-50Gy/3-5w30-50Gy/3-5w颈淋巴结区：治疗剂量：颈淋巴结区：治疗剂量：颈淋巴结区：治疗剂量：颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w60-80Gy/6-8w预防剂量：预防剂量：预防剂量：预防剂量： 50-55Gy/5-6w50-55Gy/5-6w颅底：颅底：颅底：颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量剂量剂量剂量15-20Gy/1.5-2w15-20Gy/1.5-2w⒋⒋⒋⒋ 放疗方法放疗方法放疗方法放疗方法常规连续照射：常规连续照射：常规连续照射：常规连续照射：70Gy/35F/6-7w70Gy/35F/6-7w常规分段照射：常规分段照射：常规分段照射：常规分段照射： 40Gy/20F/4w40Gy/20F/4w，休息，休息，休息，休息2 2周再完成总剂量。

周再完成总剂量周再完成总剂量周再完成总剂量超分割照射：超分割照射：超分割照射：超分割照射：1.10-1.25Gy/F1.10-1.25Gy/F，，，，2F/2F/日，总剂量相同日，总剂量相同日，总剂量相同日，总剂量相同鼻咽癌鼻咽癌六、放疗并发症及后遗症六、放疗并发症及后遗症六、放疗并发症及后遗症六、放疗并发症及后遗症㈠放疗并发症㈠放疗并发症㈠放疗并发症㈠放疗并发症⒈⒈⒈⒈ 急性腮腺区肿胀疼痛急性腮腺区肿胀疼痛急性腮腺区肿胀疼痛急性腮腺区肿胀疼痛⒉⒉⒉⒉ 急性口腔、口咽粘膜反应急性口腔、口咽粘膜反应急性口腔、口咽粘膜反应急性口腔、口咽粘膜反应⒊⒊⒊⒊ 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应⒋⒋⒋⒋ 放射性皮炎放射性皮炎放射性皮炎放射性皮炎㈡放疗后遗症㈡放疗后遗症㈡放疗后遗症㈡放疗后遗症⒈⒈⒈⒈ 放射性龋齿放射性龋齿放射性龋齿放射性龋齿⒉⒉⒉⒉ 放射性中耳炎放射性中耳炎放射性中耳炎放射性中耳炎⒊⒊⒊⒊ 张口困难张口困难张口困难张口困难⒋⒋⒋⒋ 放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效提升剂量治疗近期疗效疗前疗前MRI肿瘤表现肿瘤表现疗后疗后MRI肿瘤完全肿瘤完全消退消退靶向治疗：EGFR与肿瘤的相关性 肿瘤过度肿瘤过度表达表达EGFR者者预后较差预后较差 肿瘤形成肿瘤形成和侵袭性生长和侵袭性生长的主要促进因的主要促进因素素EGFR晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系表达及预后的关系结果结果 5年年(%) 10年年(%) p值值疾病专项生存疾病专项生存 EGFR表达范围表达范围≥25 % 48 40 0.021 <25 % 86 78无复无复发发生存生存 EGFR表达范表达范围围≥25 % 36 30 0.007 <25 % 80 73局部局部—区域无复区域无复发发生存生存 EGFR表达范围表达范围≥25 % 60 48 0.026 <25 % 93 85无远地转移无远地转移 EGFR表达范围表达范围≥25 % 55 55 0.11 <25 % 86 782009年肿瘤学临床实践指南年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版中文版 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌一、疾病概述一、疾病概述一、疾病概述一、疾病概述⒈⒈⒈⒈ 流行病学流行病学流行病学流行病学⒉⒉⒉⒉ 病因学病因学病因学病因学⒊⒊⒊⒊ 解剖学解剖学解剖学解剖学⒋⒋⒋⒋ 病理病理病理病理二、临床分期二、临床分期二、临床分期二、临床分期三、诊断三、诊断三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗五、预后五、预后五、预后五、预后甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖流行病学流行病学流行病学流行病学〗〗〗〗甲状腺癌发病率平均为甲状腺癌发病率平均为甲状腺癌发病率平均为甲状腺癌发病率平均为2 2～～～～3/103/10万人，占全部癌瘤的万人，占全部癌瘤的万人，占全部癌瘤的万人，占全部癌瘤的1.2~3.4%1.2~3.4%，男：女＝，男：女＝，男：女＝，男：女＝1:2~31:2~3。

2020岁和岁和岁和岁和4040岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的3.7~4.2%3.7~4.2%〖〖〖〖病因学病因学病因学病因学〗〗〗〗（一）一）一）一）放射线：放射线：放射线：放射线：婴幼儿期头颈部接受放射者婴幼儿期头颈部接受放射者婴幼儿期头颈部接受放射者婴幼儿期头颈部接受放射者131131I I治疗的病人治疗的病人治疗的病人治疗的病人二）（二）（二）（二）良性甲状腺肿瘤癌变良性甲状腺肿瘤癌变良性甲状腺肿瘤癌变良性甲状腺肿瘤癌变: :结节性甲状腺肿约结节性甲状腺肿约结节性甲状腺肿约结节性甲状腺肿约5%5%并发甲状腺癌，单发结节并发甲状腺癌，单发结节并发甲状腺癌，单发结节并发甲状腺癌，单发结节10%10% 左、右并发甲状腺癌胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向左、右并发甲状腺癌胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向左、右并发甲状腺癌胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向左、右并发甲状腺癌胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向三）（三）（三）（三）癌基因：癌基因：癌基因：癌基因：乳头状癌（乳头状癌（乳头状癌（乳头状癌（ptcptc癌基因）癌基因）癌基因）癌基因）, ,髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌(Ha-(Ha-rasras，，，，c-mycc-myc及及及及N-N-mycmyc基因基因基因基因) )，，，， 滤泡状癌（滤泡状癌（滤泡状癌（滤泡状癌（c-rasc-ras癌基因）癌基因）癌基因）癌基因）. .（四）（四）（四）（四）与内分泌素有关与内分泌素有关与内分泌素有关与内分泌素有关: :长期长期长期长期TSHTSH水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤。

水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤五）（五）（五）（五）与遗传有关与遗传有关与遗传有关与遗传有关: :甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖〗〗〗〗甲状腺血液供应：甲状腺血液供应：甲状腺血液供应：甲状腺血液供应：甲状腺上动脉和甲甲状腺上动脉和甲甲状腺上动脉和甲甲状腺上动脉和甲状腺下动脉状腺下动脉状腺下动脉状腺下动脉淋巴引流：淋巴引流：淋巴引流：淋巴引流： 上组入颈深上淋巴结；上组入颈深上淋巴结；上组入颈深上淋巴结；上组入颈深上淋巴结； 中组入颈深中下组淋巴结；中组入颈深中下组淋巴结；中组入颈深中下组淋巴结；中组入颈深中下组淋巴结； 下组入气管旁、喉返神经与气管前下组入气管旁、喉返神经与气管前下组入气管旁、喉返神经与气管前下组入气管旁、喉返神经与气管前 淋巴结（图淋巴结（图淋巴结（图淋巴结（图2 2）。

甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：摄取和储存碘，合成甲摄取和储存碘，合成甲摄取和储存碘，合成甲摄取和储存碘，合成甲状腺素，调节机体的新陈代谢状腺素，调节机体的新陈代谢状腺素，调节机体的新陈代谢状腺素，调节机体的新陈代谢甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖病理类型病理类型病理类型病理类型〗〗〗〗1、乳头状癌和滤泡状癌：、乳头状癌和滤泡状癌：恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶性表现，晚期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼性表现，晚期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼痛等症状颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者＞１０厘痛等症状颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者＞１０厘米，小者＜１厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清米，小者＜１厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清 两者的不同：两者的不同：乳头状癌好发于乳头状癌好发于40岁以下女性，易淋巴道转移，以岁以下女性，易淋巴道转移，以颈部淋巴结肿大而就诊滤泡状癌好发于颈部淋巴结肿大而就诊滤泡状癌好发于40岁以上的女性；易血行岁以上的女性；易血行转移，肺、骨等以病理性骨折为首诊转移，肺、骨等。

以病理性骨折为首诊2、未分化癌：、未分化癌：中年以上、老年尤多发病前有甲状腺肿多年，短期中年以上、老年尤多发病前有甲状腺肿多年，短期内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊易血行转移内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊易血行转移甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖临床分期临床分期临床分期临床分期〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖诊断诊断诊断诊断〗〗〗〗一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲状腺癌①①①①婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者；②②②②长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等；③③③③肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等；④④④④肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等；⑤⑤⑤⑤出现侵犯或压迫周围器官症状者；出现侵犯或压迫周围器官症状者；出现侵犯或压迫周围器官症状者；出现侵犯或压迫周围器官症状者；⑥⑥⑥⑥原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者；⑦⑦⑦⑦顽固性腹泻，血钙素增高者。

顽固性腹泻，血钙素增高者顽固性腹泻，血钙素增高者顽固性腹泻，血钙素增高者二、核素扫描二、核素扫描二、核素扫描二、核素扫描 根据甲状腺对根据甲状腺对根据甲状腺对根据甲状腺对131131碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常碘吸收功能的差异，分为热结节（高于正常甲状腺的吸碘功能，正常最高为甲状腺的吸碘功能，正常最高为甲状腺的吸碘功能，正常最高为甲状腺的吸碘功能，正常最高为30%30%），），），）， 温结节（近似正常的吸温结节（近似正常的吸温结节（近似正常的吸温结节（近似正常的吸碘功能）和冷结节（低于正常，在碘功能）和冷结节（低于正常，在碘功能）和冷结节（低于正常，在碘功能）和冷结节（低于正常，在10%10%以下）由于癌多无吸碘以下）由于癌多无吸碘以下）由于癌多无吸碘以下）由于癌多无吸碘功能；扫描时无或少核素存在为冷结节功能；扫描时无或少核素存在为冷结节功能；扫描时无或少核素存在为冷结节功能；扫描时无或少核素存在为冷结节甲状腺癌甲状腺癌三、Ｘ线检查：三、Ｘ线检查：三、Ｘ线检查：三、Ｘ线检查：颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移位，受压等，有无钙化。

肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清位，受压等，有无钙化肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清位，受压等，有无钙化肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清位，受压等，有无钙化肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性四、测定血清降钙素：四、测定血清降钙素：四、测定血清降钙素：四、测定血清降钙素：血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志五、针刺细胞学检查：五、针刺细胞学检查：五、针刺细胞学检查：五、针刺细胞学检查：方法简单易行准确率达８０％左右方法简单易行准确率达８０％左右方法简单易行准确率达８０％左右方法简单易行准确率达８０％左右六、病理切片检查六、病理切片检查六、病理切片检查六、病理切片检查 可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除。

送冰冻切片检查，单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除送冰冻切片检查，单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除送冰冻切片检查，单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除送冰冻切片检查，如报告是癌，即行根治术如报告是癌，即行根治术如报告是癌，即行根治术如报告是癌，即行根治术〖〖〖〖诊断诊断诊断诊断〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗（（（（1 1）单纯放疗：）单纯放疗：）单纯放疗：）单纯放疗：A.A.未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后未分化癌（指不能手术切除的情况下）以放疗为主，手术后或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔40Gy40Gy后缩野照原发灶，总量给后缩野照原发灶，总量给后缩野照原发灶，总量给后缩野照原发灶，总量给50Gy50Gy左右。

左右B.B.不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴引流区给引流区给引流区给引流区给40Gy40Gy左右，如有效，缩野加至左右，如有效，缩野加至左右，如有效，缩野加至左右，如有效，缩野加至6060～～～～70Gy70GyC.C.局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包上纵隔、销骨上、下窝上纵隔、销骨上、下窝上纵隔、销骨上、下窝上纵隔、销骨上、下窝D.D.孤立性远处转移灶孤立性远处转移灶孤立性远处转移灶孤立性远处转移灶甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗（（（（2 2）术前放疗：）术前放疗：）术前放疗：）术前放疗：一般很少用。

如肿瘤与周围组织粘连，病理一般很少用如肿瘤与周围组织粘连，病理一般很少用如肿瘤与周围组织粘连，病理一般很少用如肿瘤与周围组织粘连，病理诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考虑作术前放疗虑作术前放疗虑作术前放疗虑作术前放疗 术前放疗的目的：术前放疗的目的：术前放疗的目的：术前放疗的目的：消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率手术创造有利条件；降低局部复发或减少远处转移率3 3）术后放疗：）术后放疗：）术后放疗：）术后放疗：A.A.术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量60Gy/6W60Gy/6W。

B.B.髓样癌不全手术或手术后疑有残留此肿瘤虽对放疗不敏感，髓样癌不全手术或手术后疑有残留此肿瘤虽对放疗不敏感，髓样癌不全手术或手术后疑有残留此肿瘤虽对放疗不敏感，髓样癌不全手术或手术后疑有残留此肿瘤虽对放疗不敏感，疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消退甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗靶区的制定：靶区的制定：靶区的制定：靶区的制定： 靶区的设计应根据病理类靶区的设计应根据病理类靶区的设计应根据病理类靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受型、病变范围、淋巴结有无受型、病变范围、淋巴结有无受型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定侵等具体情况而定侵等具体情况而定侵等具体情况而定对高分化癌用小野，上界至舌对高分化癌用小野，上界至舌对高分化癌用小野，上界至舌对高分化癌用小野，上界至舌骨水平，下界可根据具体病变骨水平，下界可根据具体病变骨水平，下界可根据具体病变骨水平，下界可根据具体病变侵犯范围而定。

侵犯范围而定侵犯范围而定侵犯范围而定低分化或未分化癌用大野，上低分化或未分化癌用大野，上低分化或未分化癌用大野，上低分化或未分化癌用大野，上界至下颌骨下缘上１界至下颌骨下缘上１界至下颌骨下缘上１界至下颌骨下缘上１cmcm包括上包括上包括上包括上颈部淋巴结，下界至气管分叉颈部淋巴结，下界至气管分叉颈部淋巴结，下界至气管分叉颈部淋巴结，下界至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结水平包括上纵隔淋巴结水平包括上纵隔淋巴结水平包括上纵隔淋巴结甲状腺癌甲状腺癌常用的照射技术：常用的照射技术：常用的照射技术：常用的照射技术：1 1）两前斜野交角楔形照射技术）两前斜野交角楔形照射技术）两前斜野交角楔形照射技术）两前斜野交角楔形照射技术2 2）电子线单前野照射）电子线单前野照射）电子线单前野照射）电子线单前野照射根据根据根据根据TPSTPS颈前选用合适厚度的蜡颈前选用合适厚度的蜡颈前选用合适厚度的蜡颈前选用合适厚度的蜡块、油纱、块、油纱、块、油纱、块、油纱、补偿膜等充填物可保补偿膜等充填物可保补偿膜等充填物可保补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的证甲状腺及颈淋巴结得到满意的证甲状腺及颈淋巴结得到满意的证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量供应剂量供应剂量供应剂量供应，而脊髓则处于低剂量，而脊髓则处于低剂量，而脊髓则处于低剂量，而脊髓则处于低剂量区，该方法的皮肤反应较大，一区，该方法的皮肤反应较大，一区，该方法的皮肤反应较大，一区，该方法的皮肤反应较大，一般不能单独给予根治剂量，可与般不能单独给予根治剂量，可与般不能单独给予根治剂量，可与般不能单独给予根治剂量，可与高能高能高能高能X X线配合使用，以达到根治线配合使用，以达到根治线配合使用，以达到根治线配合使用，以达到根治剂量。

剂量〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗３）３）３）３）X X线与电子线的混合照射技术：先高能线与电子线的混合照射技术：先高能线与电子线的混合照射技术：先高能线与电子线的混合照射技术：先高能X X线前后大野轮照或线前后大野轮照或线前后大野轮照或线前后大野轮照或单前野单前野单前野单前野X X线照射，线照射，线照射，线照射，DtDt 36Gy 36Gy时颈前中央挡铅时颈前中央挡铅时颈前中央挡铅时颈前中央挡铅3 cm3 cm，继续，继续，继续，继续X X线照射，线照射，线照射，线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗４）小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能Ｘ线，前野颈４）小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能Ｘ线，前野颈４）小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能Ｘ线，前野颈４）小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能Ｘ线，前野颈髓不挡铅，前后野的剂量比例为髓不挡铅，前后野的剂量比例为髓不挡铅，前后野的剂量比例为髓不挡铅，前后野的剂量比例为4:14:1。

剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右DtDt 40Gy 40Gy时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得到满意的剂量供应最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，到满意的剂量供应最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，到满意的剂量供应最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，到满意的剂量供应最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗常规剂量分割方式：常规剂量分割方式：分次剂量分次剂量200 cGy,每天每天1次，每周次，每周5次，次，大野照射大野照射5000 cGy,然后缩野针对残留区加量至然后缩野针对残留区加量至6000～～7000 cGy,注意脊髓量勿超过耐受量。

注意脊髓量勿超过耐受量甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗(4) (4) 转移癌的治疗：转移癌的治疗：转移癌的治疗：转移癌的治疗： 远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采用用用用131131I I治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈治疗前需手术切除治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈治疗前需手术切除治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈治疗前需手术切除治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈治疗前需手术切除残存腺体或先用残存腺体或先用残存腺体或先用残存腺体或先用131-I131-I破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能；破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能；破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能；破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能； 对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤立转移灶可采用全肺放疗立转移灶可采用全肺放疗立转移灶可采用全肺放疗立转移灶可采用全肺放疗15001500～～～～2000cGy,2000cGy,然后局部加量然后局部加量然后局部加量然后局部加量55005500～～～～6000cGy6000cGy；；；； 骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗。

经积极治疗，不少骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗经积极治疗，不少骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗经积极治疗，不少骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗经积极治疗，不少病人仍可长期存活病人仍可长期存活病人仍可长期存活病人仍可长期存活甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖治疗治疗治疗治疗〗〗〗〗三．化疗：三．化疗： 至今仍缺少治疗甲状腺的有效药物，故化疗效果不理想，只用于未分化癌的综合治疗，有效的药物有：ADM、VCR、瘤可宁、CTX、5-FU等甲状腺癌甲状腺癌〖〖〖〖预后预后预后预后〗〗〗〗。