KYN健康管理项目个人健康跟生活方式信息记录表.doc

个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入金络康宝健康管理服务我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□姓名：性别：出生日期： 年月日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定：服务单位名称：移动：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？⑴慢性支气管炎口⑵肺气肿口⑶哮喘口⑷高血压口⑸脑出血口⑹脑血栓口⑺冠心病口⑻高血压性心脏病口⑼肺心病口⑽先心病口(11)其它心脏病口(12)1型糖尿病口(13)2型糖尿病口(⑷乳腺癌口(15)前列腺癌口(16)肺癌口(17)乳腺增生口(18)其它如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？ 是口否口药物名称：2、心电图诊断①房颤是口否口②左心室肥大是口否口医生签字： 日期： 3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄岁: 绝经年龄岁）: 结婚年龄（岁）:牛每个孩子时您的年龄： 1. 2. 3. -4. 5. -乳腺癌家族史：（没有请填0” ）1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 个2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是口否口不知道口3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是口 否口不知道口您做过子宫切除术吗？ 是□否口您多长时间做一次乳腺自我检查 每月口 每隔数月口 每年口 很少或从未做过口距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？少于1年口 1年前口 2年前口 3年前口从未做过口您是否在服用雌激素类的药物？ 是□否口如是服用多长时间了 （年）？ _ -年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年口 1年前口 2年前口 3年前口从未做过口前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是口否口不知道口2、您的祖父夕祖父.叔舅、侄子、夕外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是口否口不知道口3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是口否口不知道口二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是口否口不知道口2、如是，是否有人在40岁以前？是口否口不知道口3、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是口否口不知道口4、表兄妹是口否口不知道口冠心病1、父母是口否口不知道口2、如是，是否有人在50岁前？是口否口不知道口中风1、父母是口否口不知道口2、如是，是否有人在60岁前？是口否口不知道口高血压1、父母是口否口不知道口2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是口否口不知道口骨折父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是口否口不知道口肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是口否口不知道口2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是口否口不知道口食物名称平均食用次数每次 食用量每天每周每月谷 类大米类： 米饭，米粥，其它□□□两面粉制品： 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷： 小米，玉米，燕麦，养麦，红署，其它□□□两肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯干 豆 类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两您自己认为您的口味是： 轻口 适中口 重口油炸及多脂类食品食用习惯是： 多（三5次/周）口中（2-4次/周）口少（0-1次/周）口注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。

D、生活方式一、吸烟情况1您现在吸烟吗？是口请回答第2至5题否口请回答9和10题戒烟口请回答第4至10题2您平均每天抽多少支香烟？ 支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两/月） 两4您是多大年龄开始吸烟的？ 岁5您已经吸烟多少年了？ 年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？ 岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？ 支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多（两/月）？ 两9和您一起工作的冋事或一起生活的家人中是否人吸烟？ 是口否口10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是： 1-2天口 3-6天口 7天口二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？ 天您平均每天工作多少小时？ 小时2、出仃方式一般情况下，您的出行方式是：步行口自行车□公共汽车□摩托车口 其它车口基本呆在家中口一般情况下，您外出所用时间大概是多长？ 分钟3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？ 是口 否口如果是，您平均每周锻炼几次？ 次您最常用锻炼方式是什么？走路口跑步口游泳口球类运动□气功口其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？ 分钟三、精神及社会因素1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等 是口 否口2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了口 比一年前有所好转口 和一年前一样口 不如一年前口 比一年前差多了口3、在过去一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？ 减少了您的工作或其他活动时间 口没有兀成您预期要兀成的工作或活动 口没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动3没有影响 口 E体格检查 身高： cm体重： kg腰围： cm臀围： cm血压： / mmHg F实验室检查 实验室检测指标检测结果 （单位）实验室检测指标检测结果 （单位）空腹血糖(Blood glucose.Glu)甘油三脂(Triglycerides.TG)糖化血红蛋白(Glvcosvlated hemoglobin.GHb)高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol）胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）总蛋白(Total prot ei n,TP)极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL cholesterol）白蛋白(Albumin.A)纤维蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin.G)脂蛋白 a (Lipoprotein a )血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen)总胆固 醇 (Total cholesterol)G 分子生物学特疋蛋白实验室检查实验室检测指标检测结果（单位）实验室检测指标检测结果（单位）AFPNSETGFerCEAPRLCA125B --HCGCA199CA50CA153CD3CA724CD4CYFRA21-1CD8H基因检测财项基因检测项目：序 号基因名称检测项目1APOE预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势2ACE预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向3ATG预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向4CFV易形成静脉血栓的致病基因5HERG预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等6SCN5A预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等7TA广谱性早期肿瘤、癌症预测指标8K-RAS预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉9RET多发性内分泌腺瘤10tcr-y t细胞肿瘤、白血病、淋巴病11EBV咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等12P53预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后13HLA-DR3预测/诊断糖尿病及肾脏功能14HLA-DR4预测/诊断糖尿病及肾脏功能15HLA-B27各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因16HLA-DW3肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振17AFPmRNA预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向18HLA-B8小肠吸收不良、疱疹样皮炎19MPK性腺机能、肌强直性营养不良等20Leptin预测人体肥胖或消瘦的趋势说明：高血压预测：ACE/ATG高血脂预测：APOE肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4； HERG/SCN5A;ACE/ATG须同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了 3项。

■基因检测特点：A技术领先、分析精度高、特异性强B测试基因多，可全方位预测疾病C针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生D无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。