《安立泽病例分享》PPT课件.ppt

强效安全 指南推荐¡ ¡ 安立泽病历分享¡ 昌吉州中医院 杜樱洁DPP-4抑制剂的疗效与其它降糖药物相当DPP-4抑制剂治疗亚裔人群2型糖尿病患者疗效更优安立泽®联合二甲双胍长期治疗可显著降低血糖持续达2年病历概况病历概况¡患者女性，62岁，明确诊断2型糖尿病三年¡¡自服“二甲双胍片”0.5g 日三次口服，血糖情¡况：空腹7-8.5mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L¡，HbA1c：8.4%¡饮食、运动控制不好.病历概况病历概况¡既往史：高血压病史20年，血压最高为190/120mmHg，长期口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片各1片，血压控制尚可，波动在120-140/80-90mmHg¡既往有腔隙性脑梗塞病史，目前无后遗症¡入院后查体：¡BP130/80mmHg，体重，体重65kg，，BMI 24.46kg/m2，，腹围腹围95cm，，¡心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双足背动心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常脉搏动正常病历概况病历概况¡辅助检查：¡HbA1c 7.5%，¡尿微量白蛋白阴性¡眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变（1期），颈部血管彩超回示：双侧颈总动脉分叉处斑块形成；？9本病历特点¡1、2型糖尿病病史3年；¡2、体重超标——存在胰岛素抵抗；¡3、血糖控制欠佳， FPG：7-8.5mmol/L，2HPG：9-11mmol/L，HbA1c：8.4%，¡4、胰腺B细胞储备能力不足。

¡5、合并有高血压，大血管病变问题：对于二甲双胍控制不佳的患者,您下一步的治疗方案如何？101111一经诊断：一经诊断：生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +强化胰岛素强化胰岛素生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +吡咯列酮吡咯列酮•无低血糖无低血糖•水肿水肿/CHF/CHF•骨质丢失骨质丢失生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +GLP-1GLP-1激动剂激动剂b b•无低血糖无低血糖•体重减轻体重减轻•恶心恶心/ /呕吐呕吐生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +吡咯列酮吡咯列酮+ +磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素第一步第一步第二步第二步第三步第三步首选：充分验证的核心治疗首选：充分验证的核心治疗次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗a：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物b：关于安全性方面缺乏足够的临床资料：关于安全性方面缺乏足够的临床资料ADA/EASDADA/EASD共识共识2013 AACE同时提出选择治疗药物须综合考虑的因素2型糖尿病的治疗面临多方面的挑战型糖尿病的治疗面临多方面的挑战糖尿病诊断糖尿病诊断2 2型糖尿病进展的型糖尿病进展的附加因素附加因素碳水化合物碳水化合物代谢参数代谢参数时间时间糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病葡萄糖葡萄糖需要药物治疗需要药物治疗糖尿病并发症糖尿病并发症体重体重心血管风险心血管风险低血糖低血糖β细胞功能细胞功能有更有效的解决办法吗？有更有效的解决办法吗？2013AACE糖尿病综合管理方案：A1c>9.0%单药*添加其它药物或胰岛素加强METGLP-1 RADPP-4iAG-i!SGLT-2**!TZD!SU/GLN若治疗3个月后HbA1c≥6.5%，添加第二种药物，采用双药联合若治疗3个月仍不达标采取三药联合若治疗3个月仍不达标采取胰岛素治疗或胰岛素加强GLP-1 RADPP-4 iTZD！**SGLT-2！基础胰岛素！考来维纶速释溴麦角环肽AG-i SU/GLN！双药联合*GLP-1 RA TZD！**SGLT-2！基础胰岛素！DPP-4 i 考来维纶速释溴麦角环肽AG-i SU/GLN！三药联合*无症状有症状双药联合三药联合或胰岛素±其它药物说明说明*所列药物顺序体现推荐等级**基于3期临床试验数据MET或其它一线药物MET或其它一线药物+2线药物+=使用时需谨慎=不良反应极少或可能有益!糖尿病进展生活方式调整（包括采用医学手段辅助减肥）A1c＜7.5%A1c≥7.5%2013年AACE糖尿病综合管理方案中16治疗方案¡1、合理饮食，适当运动，控制体重。

¡2、监测血糖¡3、控制血压，¡4、沙格列丁5mg，qd¡ 二甲双胍片0.5，tid¡ ¡观察治疗2个月患者一般情况及各项指标变化见下表：患者加用沙格列汀治疗前后临床特征变化¡治疗前后 FPG 2h PG HbA1c % 体重 kg 低血糖次数¡治疗前 8.8 11.2 8.4 65 0¡ ¡1个月后 6.8 7.4 -- -- --¡2个月后 6.6 7.0 6.5 63 0联合治疗方案原则一联合治疗方案原则作用机制互补避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标http://www.china-endo.org/news_show.asp?id=258.html 安立泽®调节α及β细胞功能，降低血糖食物摄入胃胃肠道肠α细胞：胰腺净效应： 血糖β细胞:DPP4i胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对β细胞的作用：增加和延长GLP-1对α细胞的作用：胰高血糖素分泌肠促胰素选自Drucker和Nauck, 2006; Idris和Donnelly, 2007; Barnett, 2006二甲双胍+安立泽®作用机制互补安立泽®（DPP-4i）胰岛素合成和分泌二甲双胍减少肝脏糖异生和糖原分解二甲双胍胰岛素敏感性 (肝 > 肌肉,脂肪)β-细胞功能减退肝葡萄糖输出过量 (HGO)胰岛素抵抗安立泽®（DPP-4i）抑制α-细胞生成胰高血糖素二甲双胍联合治疗方案原则二联合治疗方案原则作用机制互补避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。

http://www.china-endo.org/news_show.asp?id=258.html 二甲双胍＋DPP4抑制剂显著增加活性GLP-1的浓度血浆活性GLP-1浓度(pmol/L)对照组DPP-4i二甲双胍DPP-4i+二甲双胍时间（小时）*p <0.05 ,***p<0.001Yasuda N, et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Aug;310(2):614-9.联合治疗方案原则三联合治疗方案原则作用机制不同避免相互不良影响药物作用协同放大高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标http://www.china-endo.org/news_show.asp?id=258.html 现有降糖药物的不良反应副作用体重增加低血糖症胃肠道副作用胰岛素！！！！二甲双胍！！磺脲类药物！！！！格列奈类药物！！！！α-葡萄糖苷酶抑制剂！！噻唑烷二酮类！！GLP-1受体激动剂！！DPP-4iNathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30.Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46.Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372.Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.安立泽®联合二甲双胍疗效FPGPPGHbA1C与二甲双胍联合与二甲双胍联合(二甲双胍单药控制不佳时)安立泽®联合二甲双胍全面控制三大血糖关键指标基线HbA1c 8.0%FPG2小时PPGHbA1c0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.83%-1.3mmol/l-2.3mmol/l0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5治疗24周较基线相比的血糖变化，经安慰剂校正（N=191）使用二甲双胍血糖控制不佳的患者，联合安立泽®降低患者HbA1c 、FPG和PPG水平****P<0.0001在使用二甲双胍(1500-2500毫克/天)血糖控制不佳(HbA1c≥7%且≤10%)的2型糖尿病患者中进行的一项24周、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期临床研究。

Defronzo RA, et al. The efficacy and safety of saxagliptin when added to metformin therapy in patients with inadequately controlled type 2 diabetes.Diabetes Care 2009;32(9):1649-1655DDP-4抑制剂联合二甲双胍在可接受的医疗花费范围，提高了患者的生活质量 安立泽每月费用（人民币）安立泽每月费用（人民币）298.6元，每日约元，每日约10元元基本情况(付款人)二甲双胍+沙格列汀二甲双胍+磺脲类增量成本(欧元)38163365501613生活质量调整寿命年13.4213.310.12总结•安立泽与二甲双胍联合，机制互补，协同增加GLP－1浓度，降糖疗效稳定持久、安全性耐受性好•临床试验证明，安立泽联合二甲双胍治疗能获得较好的控制血糖，且与二甲双胍联合磺脲相比同样强效，但低血糖的发生率低，不增加体重二、单用DPP-4抑制剂沙格列汀治2型糖尿病1例¡患者男性，45岁，公务员，以“间断口干、多饮1年，加重1周余”为主诉入院。

1年前单位体检时发现血糖偏高，空腹大于7mmol/l，就诊于我院门诊完善相关检查后，明确诊断为2型糖尿病，予二甲双胍片 0.5g 日三次口服，患者1年来间断口服二甲双胍片，此次入院前空腹血糖为9.5mmol/l¡既往史：既往有高血压病史3年，测血压最高为160/100mmHg，长期口服福辛普利钠片 10mg 日一次，血压控制情况良好既往有高脂血症病史多年，目前未口服药物治疗¡查体：血压120/80mmHg，体重75kg 身高170cm，腹围100cm BMI 25.95kg/m2，腹型肥胖，心肺腹无阳性体征¡辅助检查：血尿便常规、肝功、肾功正常胰岛素三抗体阴性，心脏彩超、腹部彩超未见明显异常，颈部血管彩超未见明显异常；神经电图回示：双下肢末梢神经轻度损害；眼底照相回示：糖尿病视网膜病变（2期）血脂：甘油三酯：4.16mmol/L 偏高，总胆固醇：6.46mmol/L 偏高¡入院后，明确诊断为2型糖尿病、代谢综合征患者拒绝使用胰岛素，并要求口服药物尽量简便血糖监测空腹早餐后午餐前 午餐后晚餐前晚餐后睡前91110.213.19.810.110.3糖化血红蛋白：8.6％¡给予患者糖尿病健康教育，沙格列汀 5mg 日一次，每3-5天监测血糖，每半月门诊随访。

患者服药期间无腹胀、腹痛、皮肤瘙痒等不适症状、无低血糖症状服药1月后的血糖监测空腹早餐后午餐前 午餐后晚餐前晚餐后睡前6.57.26.89.38.59.17.9糖化血红蛋白：6.6％随机双盲、安慰剂平行对照研究，共36名健康志愿者分别服用沙格列汀5mg qd(n=20)或安慰剂(n=16)，观察胰岛素分泌量与胰高糖素变化沙格列汀单药治疗显著降低胰高糖素水平Henry et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2011;13: 850-858.沙格列汀单药治疗降低胰高糖素水平达23.6%-15.4沙格列汀 5mg(n=17)安慰剂(n=14)8.2胰高糖素自基线的改变(%)3020100-10-20P=0.03对DPP-4酶的高亲和力l沙格列汀 Ki 1.3nMl维格列汀 Ki 13 nMl西格列汀 Ki 18 nMWang A,Dorse C,Kopcho L,et al.Implications of the prolonged dissociation rate of saxagliptin,a highly potent and selectivite DPP-4 inhibitor,on plasma DPP measurements[abstract no.2088-po].Diabetes 2008 Jun;57 Suppl.1:A576-7Ki是EI复合物的解离常数，1/Ki反映[I]与酶的亲和力，Ki越小，亲和力越大，根据Ki值，沙格列汀与DPP-4酶亲和力最大对于DPP-4酶的抑制强度：沙格列汀>维格列汀>西格列汀总结¡2013AACE糖尿病综合管理方案中将糖尿病综合管理方案中将DPP-4抑制剂抑制剂列为单药和联合治疗的一线选择药物列为单药和联合治疗的一线选择药物¡DPP-4抑制剂（代表药物：安立泽抑制剂（代表药物：安立泽 沙格列汀沙格列汀5mg））—强效平稳降糖强效平稳降糖—低血糖发生率低低血糖发生率低—肝肾功能不全患者同样适用肝肾功能不全患者同样适用—不良反应少，胃肠耐受性高不良反应少，胃肠耐受性高—不增加心血管事件发生不增加心血管事件发生—减少骨折发生减少骨折发生强效安全强效安全 指南推荐指南推荐沙格列汀的适宜人群：2型糖尿病 磺脲类药物治疗曾经发生低血糖患者老年糖尿病患者合并心血管高危因素：高血脂、高血压、动脉硬化、冠心病、PCI后、卒中史等患者新诊断的T2DM患者商人，白领等繁忙或生活不规律的患者肥胖或不能选择促泌剂类药物的患者安立泽®沙格列汀讨 论¡2型糖尿病发病和进展的一个重要原因是胰岛功能进行性衰退，包括β细胞胰岛素分泌缺陷和a细胞胰升血糖素分泌增加造成的胰岛素与胰升血糖素比例失调。

对于许多2型糖尿病患者，由胃肠道细胞分泌的胰升血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌、增加胰岛素释放的抑制，改善胃排空和增加饱腹感¡由于GLP-1和GIP可被DPP-4快速降解，故使用DPP-4抑制剂可以延长内源性GLP-1和GIP的持续作用时间沙格列汀是一种强效、高选择性DPP-4抑制剂，具有单药治疗和与二甲双胍联合治疗2型糖尿病的双适应症¡通过治疗随访，患者胰岛功能有所好转，考虑与改善高糖脂毒性及提高内源性GLP-1后促进β细胞增殖，抑制其凋亡有关沙格列汀对DPP-4酶抑制后葡萄糖依耐性的降糖机制使低血糖发生风险明显降低此这例患者使用半年时间没有低血糖发生¡糖尿病患者控制血糖的目的是避免或延缓微血管，大血管并发症的发生，体重，血脂与糖尿病大血管风险有明确相关性该例为非肥胖的T2DM患者，降糖达标后BMI没有明显变化，且体重较用药前约减低2kg，体重的获益考虑与加强糖尿病健康教育及改善糖脂代谢紊乱有相关性该患者在未使用调脂药物的基础上观察到了血脂的获益生活方式的干预对高血脂的控制有所贡献，但是否与沙格列汀降糖外的获益有关，目前仍不清楚，国内外暂无相关报道。

¡总之，沙格列汀是一种新型的长效，高选择性的DPP-4抑制剂，延长内源性GLP-1的浓度，作用于胰腺a和β细胞，全面降低血糖，葡萄糖依赖性的降糖机制降低了低血糖的发生，对DPP-4酶活性长达24h的抑制，一天一片，服用方便沙格列汀对2型糖尿病患者的治疗带来新的希望，提供新的选择¡ 谢 谢。