下乡支援表格.docx

附件 1：聊城市医疗机构对口支援派驻医师工作表姓 名： 专 业：技术职称： 工作单位： 派驻时间： 年 月一 年 月说明1、派驻医师指到农村医疗卫生单位服务或城市社区卫 生服务中心（站），“万名医师支援农村卫生工程”、“卫生强 基”工程、对口帮扶等从事医疗卫生服务及以带教形式完成 服务任务的城市医生2、以带教形式完成任务的城市医生请在备注栏中注明3、此表既为医师在基层工作情况的评价，也是医师在 基层工作的凭证4、此表一式三份（正反面打印），一份交卫生行政部门 存档，一份交原工作单位，一份入本人档案派驻医师基层服务情况评价审核表姓名性别年龄照片专业职称学历原工作单位所在基层 工作单位联系人 及在基层工作 起止时!'可自 年 月 日始至 年 月 日止在基层工作 情况简介所在基层 工作单位 意见（公章） 年 月曰所在基层 工作单位 主管部门 意见（公章） 年 月曰设区的 市级卫生 行政部门 意见（公章） 年 月曰原工作 单位意见（公章） 年 月曰省卫生厅 审核意见（公章） 年 月曰日期工作 天数诊疗人次开展手术 例数会诊及疑 难病例讨 论次数开展新 技术新 业务数健康查体人次义诊人次门诊急诊第一月第二月第三月第四月第五月第六月第七月第八月第九月第十月第十一月第十二月合计填写人所在科室 负责人签字联系 受援单位 审核意见（盖章）年 月曰派驻医师终末考核表派驻地点派驻时间年 月一年 月考核时间终终 自 我 鉴 定签名：年 月 日受援单位相关科至意见科室负责人签名：年 月 日受援单位意见（盖章）年 月 日支援单位意见（盖章）年 月 日考核小组意见组长签名：年 月 日考核得分 考核等次附件 4：城市医生对口支援工作服务情况鉴定表姓名性别出生年月照片从事专业学历参加工 作时间专业技术资格现聘专业技术职务工作单位服务基层经历起止时间服务单位考核结果证明人服务单位所在 县（市、区）政府卫生行政部 门鉴定意见（公章） 年 月 日本单位审核意 见经审核，确认 冋志完成到农村服务一年任务并考核合格。

以上已于 年 月日一月 日在本单位进行了公示，无异议单位负责人（签字） （单位公章）年 月 日省、设区的市政府卫生行政部门 意见（公章） 年 月 日备注注：1、本表一式三份填写，单位与市卫生局各留存一份，一份报相应职称评审委员会办 事机构2、省、设区的市政府卫生行政部门意见一栏按照隶属关系填写其中，省属医疗卫 生单位由省卫生厅医政和中医管理部门审核填写，其余报所在市卫生局审核填写3、 “考核结果”以服务单位与所在县政府卫生行政部门考核鉴定结果为准4、 本单位公示期应不少于7天。