临床基本技能操作考核评分标准：病例分析部分.docx

病例分析部分1. ［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解以后白觉体力tl渐下降, 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛曾在当地诊断为“心律不整”，服 药疗效不好一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下 肢浮肿，腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压(170/lOOmmIIg)未经任何治疗，八年 前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒 查体：T37.0C, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发 纽，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音, 心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻III/6级收缩期吹风样杂音；腹软， 肝肋下2. 5cm,有压痛，肝颈静脉反流征(+),脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢 明显可凹性水肿化验:血常规H bl29g/L, WBC6.7X107L,尿蛋白(++),比重1.016, 镜检(-)，BUN： 7. Ommol/L, Or： 113umol/L,肝功能 ALT 56u/L, TBIL： 19. 6umol/Le2. ［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战, 体温高达40C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰无胸痛，无痰中带血，无咽痛及 关节痛门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38C到40C之间波动病后纳差， 睡眠差，大小便正常，体重无变化既往体健，个人史、家族史无特殊体检：T38.5C, P100 次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHgo发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大, 头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸 平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音, 腹软,肝脾未及化验：Hbl30g/L, WBC11.7x109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%, plt210X107L,尿常规(-)，便常规(-)3. ［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐, 房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物, 未见异常药瓶既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体： T36・8C,P98次/分，R24次/分,Bpl60/90mmHg,昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点,浅 表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软， 无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软, 肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+),四肢肌力对称。

化验：Jfll. Hbl30g/L, WBC6.8X107L, N68%, L28%, M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L, Alb:38g/L, TBlL:18umol/L, DBlL:4umol/L, Scr :98umol/L, BUN:6mmol/L, 血 K+:4. Oinniol/L, Na+: 140niniol/L, C1-： 98nimol/L4. ［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食 后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治 疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑来我院就诊，查 2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院既往：吸烟20年，10支/天，其 兄死于“消化道肿瘤”查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲 床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块, 剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊咅(-)，肠鸣咅正常，直肠指检未及异常辅助检 查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cn)大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硕粗糙, 腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

5. ［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者 自觉全身皮肤瘙痒，数口后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等 表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头砲拉唳胶囊，黄疸未见消退，并有 加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80umol/L, Dbil 68umol/L, Glu 7. 80mmol/L, B 超提示肝内胆管扩张, 胆囊13X8X6ci?,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg否认既往肝炎、 结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8C,P70次/分，BpllO/79mmHg,发育良好, 营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软, 无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹 平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5次/分辅助检查:Hbl02g/L, WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红 素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。

6. ［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性， 活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白 细胞，给予抗炎治疗1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常静脉尿路 造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常发病以来，食欲及 大便正常近2年來有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查否认肝炎，结核 等病史吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴 结不大，心肺无异常腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+),叩痛(+)右输尿管走行 区平脐水平,有深压痛化验：血常规正常,尿pH5. 0,尿蛋白( + ), RBC30-50/高倍,WBC2-4/ 高倍，血肌肝141umol/L,尿素& 76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正 常，电解质无异常24hr尿酸定量1260mg (正常〈750)B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄, 未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2—1. 5cm左肾未见明显异常膀胱镜检查正常 右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2. 6cmX 1. 5cm大小充盈 缺损，上段输尿管显著扩张。

7. ［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食 后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治 疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑来我院就诊，查 2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院既往：吸烟20年，10支/天，其 兄死于“消化道肿瘤”查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲 床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块, 剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常辅助检 查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙, 腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意8. ［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕叶2小时患者于2小时前搬重 物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、 恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史, 吸烟20余年,每天1包查体:T36.8C, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦 病容，平卧位，无皮疹和紫纟甘，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界 不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾 未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏9. ［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力, 家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有吋上腹不适不挑食，大便不黑，小便正 常，睡眠可，略见消瘦,既往无胃病史查体：T36. 5C, P96次/分,R18次/分，Bpl30/70mmHg, 贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分, 律齐，心尖部II/6级收缩期吹风样杂咅，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不 肿化验:Hb75g/L, RBC3. 08X 1012/L, MCV76fl, MCH24pg, MCHC26%,网织红细胞 1.2%, WBC&OX109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%, pit： 136X107L,大便隐 血(+),尿常规(-)，血清铁蛋白6 y g/L,血清铁50 u g/dl，总铁结合力450 ug/dL10. ［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月患者5年前受 凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给了抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐 下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月， 症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳 嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊病后进食少，二便正常，睡眠稍差 既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史查体：T37.4C, P94次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg, 一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黃，气管居中，两 上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平 软，肝脾未触及,下肢不肿化验：血 Hb 110g/L, WBC 4. 5x107L, N 53%, L47%, pit 210 X 107L, ESR 35mm/h,空腹血糖 9. 6mmol/L,尿蛋白（一），尿糖（++）11. ［病例摘要］男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前 区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治來诊，发病以來进食好，二便正常，睡眠可，体重无明 显变化既往有高血压病史5年，血压150-180/90-1 OOmmHg,无冠心病史，无药物过敏史, 吸烟十儿年，1包/天,其父有高血压病史查体：T36.5C, P84次/分，R18次/分， Bp 180/1 OOmmHg, 一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

12. ［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重, 呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、 胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿 异常既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无。