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1 医学衷中参西录四医话四、医话1．临症随笔属性： 盐山范××， 年五十余， 素有肺痨， 发时咳嗽连连，微兼喘促 仲夏末旬， 喘发甚剧，咳嗽昼夜不止，且呕血甚多延医服药十余日，咳嗽呕血，似更加剧，惫莫能支适愚自沧回籍，求为延医，其脉象洪而微数，右部又实而有力，视其舌苔白浓欲黄，问其心中甚热，大便二三日一行，诊毕，断曰∶此温病之热，盘据阳明之府，逼迫胃气上逆，因并肺气上逆，所以咳喘连连，且屡次呕血也治病宜清其源，若将温病之热治愈，则咳喘、呕血不治自愈矣其家人谓，从前原不觉有外感，即屡次延医服药，亦未尝言有外感，何以先生独谓系温病乎？答曰∶此病脉象洪实，舌苔之白浓欲黄，及心中之发热， 皆为温病之显征其初不觉有外感者，因此乃伏气化热而为温病其受病之原因，在冬令被寒，伏于三焦脂膜之中，因春令阳盛化热而发动，窜入各脏腑为温病亦有迟至夏秋而发者，其症不必有新受之外感，亦间有薄受外感不觉，而伏气即因之发动者，《内经》 所谓∶“冬伤于寒，春必病温”者，此也遂为疏方∶生地（二两）生石膏（一两）知母（八钱）甘草（一钱）广犀角（三钱另煎兑服）三七（二钱细末用水送服）煎汤两茶盅，分三次温饮下，一剂而诸病皆愈又改用玄参、贝母、知母、花粉、甘草、白芍诸药，煎汤服。

另用水送服三七末钱许，服两剂后，俾用生山药末煮粥，少加白糖，每次送服赭石细末钱许，以治其从前之肺痨若觉热时，则用鲜白茅根四五两，切碎煮两三沸，当茶饮之如此调养月余，肺痨亦大见愈按∶吐血之症， 原忌骤用凉药，恐其离经之血得凉而凝，变为血痹虚劳也而此症因有温病之壮热，不得不用凉药以清之，而有三七之善化瘀血者以辅之，所以服之而有益无弊也盐山王××，年近六旬，自孟夏患痢，延医服药五十余剂，痢已愈而病转加剧，卧床昏昏有危在旦夕之虞此际适愚自沧回籍，求为延医，其脉左右皆洪实，一息五至，表里俱觉发热，胁下连腹，疼痛异常其舌苔白浓，中心微黄，大便二三日一行愚曰∶“此伏气化热而为温病也当其伏气化热之初，肠为热迫，酝酿成痢与温俱来然温为正病，痢为兼病医者但知治其兼病，而不知治其正病，痢虽愈而温益重绵延六十余日，病者何以堪乎？”其家人曰∶“先生之论诚然，特是既为温病，腹胁若是疼痛者何也？将勿腹中有郁积乎？”答曰∶“从前云大便两三日一行，未必腹有郁积以脉言之，凡温病之壮热，大抵现于右脉，因壮热原属阳明胃府之脉，诊于右关也，今左部之脉亦见洪实，肝胆之火必炽盛，而肝木之气，即乘火之炽盛而施其横恣，此腹胁所以作疼也。

”遂为开大剂白虎加人参汤，方用生石膏四两，人参六钱以滋阴分为其腹胁疼痛，遵伤寒方例，加生杭芍六钱，更加川楝子六钱，疏通肝胆之郁热下行，以辅芍药之不逮令煎汤三茶盅，分三次温饮下降下粘滞之物若干持其便盆者，觉热透盆外，其病顿愈，可以进食隔二日腹胁又微觉疼，俾用元明粉四钱，净蜜两半，开水调服，又降下粘滞之物若干，病自此全愈愚孙，年九岁，于正月下旬感冒风寒，两三日间，表里俱觉发热诊其脉象洪实，舌苔白浓问其大便两日未行，小便色黄知其外感之实热，已入阳明之府为疏方∶生石膏（二两）知母（六钱）连壳（三钱）薄荷叶（钱半）甘草（二钱）晚六点时煎汤两茶盅，分两次服下，翌晨热退强半因有事他出，临行嘱煎渣与服阅四日来信言，仍不愈按原方又服一剂，亦不见轻斯时，头面皆肿，愚遂进城往视，见其头面肿甚剧，脉象之热较前又盛，舌苔中心已黄，大便三日未行为疏方∶2 生石膏（四两）玄参（一两）连壳（三钱）银花（三钱）甘草（三钱）煎汤三茶盅，又将西药阿斯匹林三分，融化汤中，分三次温服下头面周身微汗，热退肿消，继服清火养阴之剂两剂以善其后又邻村李姓少年，亦同时得大头瘟症，医治旬日，病益剧，亦求愚治其头面连项皆肿，心中烦躁不能饮食，其脉象虽有热，而重按无力。

盖其旧有鸦片嗜好，下元素虚，且大便不实，不敢投以大凉之剂为疏方∶玄参（一两）花粉（五钱）银花（五钱）薄荷（钱半）甘草（钱半）煎汤一大盅，送服阿斯匹林二分，头面周身皆出汗，病遂脱然全愈邻村孙××，年三十许，自初夏得喘症动则作喘，即安居呼吸亦似迫促，服药五十余剂不愈医者以为已成肺痨诿为不治闻愚回籍求为延医，其脉浮而滑，右寸关尤甚，知其风与痰互相胶漆滞塞肺窍也为开麻杏甘石汤∶麻黄三钱、杏仁三钱、生石膏一两、甘草钱半，煎汤送服苦葶苈子（炒熟）二钱，一剂而喘定，继又服利痰润肺少加表散之剂，数服全愈邻村刁××， 年二十余， 自孟冬得喘症 迁延百余日， 喘益加剧， 屡次延医服药， 分毫无效其脉浮而无力，数近六至，知其肺为风袭，故作喘病久阴虚，肝肾不能纳气，故其喘浸剧也即其脉而论，此时肺中之风邪犹然存在，欲以散风之药祛之，又恐脉数阴虚益耗其阴分于是用麻黄三钱，而佐以生山药二两，临睡时煎服，夜间得微汗，喘愈强半为脉象虚数，不敢连用发表之剂，俾继用生山药末八钱煮粥，少调白糖，当点心用，日两次，若服之觉闷，可用粥送服鸡内金末五分，如此服药约半月，喘又见轻再诊其脉，不若从前之数，仍投以从前汤药方，又得微汗，喘又稍轻，又服山药粥月余全愈。

沧县王媪，年七旬有一，于仲冬胁下作疼，恶心呕吐，大便燥结服药月余，更医十余人，病浸加剧及愚诊视时，不食者已六七日，大便不行者已二十余日其脉数五至余，弦而有力，左右皆然舌苔满布，起芒刺，色微黄其心中时觉发热，偶或作渴，仍非燥渴胁下时时作疼，闻食味则欲呕吐，所以不能进食小便赤涩短少此伤寒之热已至阳明之府，胃与大肠皆实，原是承气汤症特其脉虽有力，然自弦硬中见其有力，非自洪滑中见其有力（此阴虚火实之脉），且数近六至，又年过七旬，似不堪承气之推荡而愚有变通之法，加药数味于白虎汤中，则呕吐与胁疼皆止，大便亦可通下矣病家闻之，疑而问曰∶“先生之论诚善，然从前医者皆未言有外感，且此病初起， 亦未有头疼恶寒外征， 何以竟成伤寒传府之重症？”答曰∶此乃伏气为病也大约此外感，受于秋冬之交，因所受甚轻，所以不觉有外感，亦未能即病而其所受之邪，伏于膜原之间，阻塞气化，暗生内热，遂浸养成今日之病观此舌苔微黄，且有芒刺，岂非有外感之显征乎？遂为疏方∶生石膏（两半）生山药（一两）知母（五钱）赭石（五钱）川楝子（五钱）生杭芍（四钱）甘草（二钱）煎汤两盅，分三次温服下因其胁疼甚剧，肝木不和，但理以芍药、川楝，仍恐不能奏效，又俾用羚羊角一钱，另煎汤当茶饮之，以平肝泻热。

当日将药服完，次晨复诊，脉象已平，舌上芒刺已无，舌苔变白色已退强半，胁疼亦大见愈，略思饮食，食稀粥一中碗，亦未呕吐，惟大便仍未通下疏方再用天冬、玄参、沙参、赭石各五钱，甘草二钱，西药硫酸镁二钱（冲服），煎服后，大便遂通下，诸病皆愈为其年高病久，又俾服滋补之药数剂以善其后此症之脉， 第一方原当服白虎加人参汤，为其胁下作疼， 所以不敢加人参，而权用生山药一两，以代白虎汤中之粳米，其养阴固气之力，又可以少代人参也又赭石重坠下行，似不宜与石膏并用，以其能迫石膏寒凉之力下侵也而此症因大肠甚实，故并用无妨，且不仅以之通燥结，亦以之镇呕逆也3 沧县李氏妇，年近三旬，月事五月未行，目胀头疼甚剧，诊其脉近五至，左右皆有力，而左脉又弦硬而长，心中时觉发热，周身亦有热时，知其脑部充血过度，是以目胀头疼也盖月事不行，由于血室，而血室为肾之副脏，实借肝气之疏泻以为流通，方书所谓肝行肾之气也今因月事久瘀，肝气不能由下疏泻而专于上行，矧因心肝积有内热，气火相并，迫心中上输之血液迅速过甚，脑中遂受充血之病惟重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也遂为疏方∶怀牛膝（一两）生杭芍（六钱）玄参（六钱）龙胆草（二钱）丹皮（二钱）生桃仁（二钱）红花（二钱）一剂目胀头疼皆愈强半，心身之热，已轻减。

又按其方略为加减，连服数剂，诸病皆愈，月事亦通下天津李氏妇，年过四旬，患痢三年不愈，即稍愈旋又反复其痢或赤或白或赤白参半，且痢而兼泻，其脉迟而无力平素所服之药，宜热不宜凉，其病偏于凉可知俾先用生山药细末，日日煮粥服之，又每日嚼服蒸熟龙眼肉两许，如此旬日，其泻已愈，痢已见轻又俾于服山药粥时，送服生硫黄细末三分，日两次，又兼用木贼一钱，淬水当茶饮之，如此旬日，其痢亦愈奉天吕姓童子，年五岁，于季夏初旬，周身发热，至下午三句钟时，忽又发凉，须臾凉已，其热愈烈，此温而兼疟也东医治以金鸡纳霜，数日病不少减盖彼但知治其间歇热，不知治其温热，其温热不愈，间歇热亦不愈及愚视之，羸弱已甚，饮水服药，辄呕吐，大便数日未行，脉非洪大，而重按有力知其阳明之热已实，其呕吐者，阳明兼少阳也为兼少阳，所以有疟疾为拟方∶生石膏（三两）生赭石（六钱）生山药（六钱）碎竹茹（三钱）甘草（三钱）煎汤一盅半，分三次温饮下将药饮完未吐，一剂大热已退，大便亦通至翌日复作寒热，然较轻矣投以硫酸规泥涅二分强，分三次用白糖水送下，寒热亦愈奉天马姓幼女，于午节前得温病，医治旬日病益增剧，周身灼热，精神恍惚，烦躁不安，情势危殆，其脉确有实热，而至数嫌其过数。

盖因久经外感灼热而阴分亏损也遂用生石膏两半、生山药一两（单用此二味，取其易服），煮浓汁两茶盅，徐徐与之连尽两剂，灼热已退，从前两日未大便，至此大便亦通，而仍有烦躁不安之意遂用阿斯匹林二分，同白糖钱许，开水冲化服之，周身微汗，透出白痧满身而愈或问∶外感之症，在表者当解其表，由表而传里者当清其里今此症先清其里，后复解其表者何也？答曰∶子所论者治伤寒则然也 而温病恒表里毗连，因此表里之界线不清其症有当日得之者，有表未罢而即传于里者，有传里多日而表症仍未罢者究其所以然之故，多因此症内有伏气，又薄受外感，伏气因感而发一则自内而外，一则自外而内，以致表里混淆后世治温者，恒不以六经立论， 而以三焦立论，彼亦非尽无见也是以 愚对于此症有重在解表，而兼用清里之药者，有重在清里而兼用解表之药者，有其症似犹可解表，因脉数烦躁，遂变通其方，先清其里而后解其表者如此则服药不至瞑眩，而其病亦易愈也下列所治之案，盖准此义试观解表于清里之后，而白痧又可表出，是知临症者，原可变通因心，不必拘于一端也病者刘××，年二十五岁，寄居天津病名脏腑瘀血病候其先偶患大便下血甚剧，西医于静脉管中注射以流动麦角膏其血立止而血止之后已月余矣，仍不能起床，但觉周身酸软无力。

饮食不能恢撤消量，仅如从前之半大小便亦照常，而惟觉便时不顺利4 其脉搏至数如常，芤而无力，重按甚涩，左右两部皆然诊断此因下血之时，血不归经，行血之道路紊乱，遽用药止之，则离经之血，瘀于脏腑经络之间盖麦角止血之力甚大，愚尝嚼服其小者一枚，陡觉下部会阴穴处有抽掣之力，其最能收闭血管可知此症因其血管收闭之后，其瘀血留滞于脏腑之间，阻塞气化之流行致瘀不去而新不生，是以周身酸软无力，饮食减少，不能起床也此症若不急治，其周身气化阻塞日久，必生灼热灼热久之，必生咳嗽，或成肺病，或成痨瘵，即难为调治矣今幸为日未久，灼热咳嗽未作，则调治固易易也疗法当以化其瘀血为目标将瘀血化尽，身中气化还其流通之常， 其饮食必然增加，身体自能撤消矣处方（旱三七细末三钱）为一日之量，分两次服，空心时开水送下效果服药数次后，自大便下瘀血若干，其色紫黑后每大便时，必有瘀血若干，至第五日下血渐少，第七日便时不见瘀血矣遂停服药，后未旬日，身体即健康如初矣病者王××，年四十九岁病名温病兼泄泻病因丙寅仲春来津其人素吸鸦片，立志蠲除，因致身弱于仲夏晚间，乘凉稍过，遂得温病，且兼泄泻病候表里俱壮热舌苔边黄、中黑，甚干精神昏愦，时作谵语小便短涩，大便一日夜四五次，带有粘滞。

其臭异常，且含有灼热之气，其脉左右皆洪长重诊欠实，至数略数，两呼吸间可九至诊断此纯系温病之热，阳明与少阳合病也为其病在阳明，故脉象洪长；为其兼入少阳，故小便短少，致水归大便而滑泻为其身形素弱，故脉中虽挟有外感之实热，而仍重按不实也疗法当泻热兼补其正，又大剂徐徐服之，方与滑泻无碍也处方生石膏（三两细末）生山药（一两）大生地（两半）生杭芍（八钱）甘草（三钱）野台参（五钱） 。