金安区建筑工程安全监督档案空白表(只用表表).docx

监督备案号： 建设工程平安监督档案工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期： 六安市金安区建设工程平安监督站制最新 精品 Word 欢迎下载 可修改目 录一 建设工程平安监督备案申报表二 建设工程平安监督方案三 建设工程开工平安生产条件复查表四 建设工程平安监督通知书五 建设工程平安生产监督告知书〔平安监督首次会议〕六 建设工程平安监督交底记录七 建设单位平安生产行为监督检查表八 监理单位平安生产行为监督检查表九 施工单位平安生产行为监督检查表十 建设工程平安生产监督抽查记录表十一 建设工程平安生产约谈记录十二 建设工程施工平安隐患整改通知书十三 建设工程施工平安隐患整改完成报告书十四 建设工程施工局部停工整改通知书十五 建设工程施工复工申请报告书十六 建设工程施工复工通知 十七 中止施工平安监督申请书 十八 中止施工平安监督告知书 十九 恢复施工平安监管申请书 二十 恢复施工平安监管告知书 二十一 终止施工平安监管申请书 二十二 恢复施工平安监管告知书二十三 建设工程施工阶段平安自检评定表二十四 行政处分记录表二十五 建设工程平安事故快报表二十六 建设工程平安监督报告二十七 其它资料 监督备案号： 建设工程平安监督备案申报表工程名称： 建设单位： 〔盖章〕(申报单位)申报日期： 六安市金安区建设工程平安监督站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理平安监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核3、安监机构审查建设单位提供的平安监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由4、安监机构办理工程平安监督备案后5日内发出?建设工程平安监督通知书?5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程6、专职平安生产管理人员的配备按照建质〔2022〕91号文件要求填写 7、建设单位应如实逐项填写本表，各平安责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的平安监督备案资料的真实性、有效性及是否具备平安监督备案条件签署意见并加盖单位公章9、?建设工程平安监督备案申报表?一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份1-1 建设工程平安监督备案申请书 〔安监机构〕： 现有我单位建设的 工程，按照?建设工程平安生产管理条例?、?建筑工程施工许可证管理方法?、?建筑工程平安生产监督管理工作导那么?等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监督备案手续。

序号申报资料证书〔合同〕号1建设工程开工平安生产条件审查表2国有投资施工中标通知书、施工合同、企业平安生产许可证3工程经理、专职平安生产管理人员等平安生产知识考核合格证书4施工现场平安管理网络及平安技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分局部项工程清单和平安管理措施8工程工程平安生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10平安文明施工措施费支付方案或凭证11其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位〔盖章〕： 联系 ： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体根本情况工程概况工程名称工程地点平安文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证工程负责人联系 现场负责人联系 监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证工程总监姓 名联系 资格证书号总监代表姓 名联系 资格证书号监 理 单 位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称地 址组织机构代码证平安生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人平安考核证号企业技术负责人平安考核证号企业分管平安负责人平安考核证号工程经理姓 名联系 资格等级及证书号平安考核证号工程技术负责人平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证平安生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人平安考核证号单位技术负责人平安考核证号单位分管平安负责人平安考核证号工程经理姓 名联系 资格等级及证书号平安考核证号工程技术负责人平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证平安生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人平安考核证号单位分管平安负责人平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号安 全 员平安考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。

建设单位〔公章〕 年 月 日意 见施工单位〔盖章〕年 月 日意 见监理单位〔盖章〕年 月 日1-3 建设工程开工平安生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 工程经理：监理单位： 工程总监：序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有平安生产许可证2工程平安生产责任体系建立情况是否按规定建立了平安生产管理机构，并按规定配备专职平安生产管理人员，工程负责人、专职平安生产管理人员是否取得平安生产考核合格证书，并在有效期内3施工现场平安生产管理制度建立情况4是否已按规定签订平安生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有针对性6平安文明施工措施费是否有支付方案或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平〞、“施工标牌〞等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程工程平安生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：工程负责人：建设单位〔公章〕 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为平安监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图 建设单位工程负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理工程经理签字：施工单位〔章〕 年 月 日总监理工程师签字：监理单位〔章〕 年 月 日工程负责人签字：建设单位〔章〕 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序〞的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号交底工程交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否平安，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位〔章〕 年 月 日见证方负责人签字：监理单位〔章〕 年 月 日接收方负责人签字：施工单位〔章〕 年 。