妊娠特有疾病高血压.ppt

第四节　妊娠高血压疾病第一节　妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病主要症状是与妊娠有关的高血压、蛋白尿重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷、母婴死亡我国1988年调查发病率约9.4%[高危因素与病因]高危因素：初孕妇、年龄小于18岁或大于40岁；有高血压或肾炎、糖尿病病史者；子宫张力过高如多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；经济条件差，营养不良，重度贫血，低蛋白者；病因免疫机制：胎盘的免疫屏障作用胎盘浅着床：1918年Young首先提出 血管内皮细胞受损遗传因素 家族多发营养缺乏胰岛素抵抗 [病理生理变化及对母儿的影响] 本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至母儿死亡病理生理变化小血管痉挛小血管痉挛uu管腔狭窄管腔狭窄uu内皮细胞损伤内皮细胞损伤uu器官组织器官组织缺血和缺氧缺血和缺氧uu外周阻力增高外周阻力增高uu高血压高血压uu通透性增加通透性增加uu体液渗漏体液渗漏uu蛋白渗漏蛋白渗漏病理生理变化（一）uu蛋白尿uu血液浓缩uu高血压uu浮肿小血管痉挛脑组织病理改变病理生理变化（二）uu脑疝uu植物人uu偏瘫uu昏迷uu子痫uu先兆子痫uu呕吐uu头痛脑小动脉病变心血管病理改变uu痉挛、缺血 缺氧uu间质水肿uu点状或斑状出血uu血栓形成uu心内膜下出血病理生理变化（二）uu心衰uu心肌缺血心肌缺血uu出血坏死出血坏死uu肺充血uu肺水肿uu血压高uu心率快心脏病变肾脏病理改变uu痉挛、缺血 缺氧uu肾小球肿胀uu血管内皮细胞肿胀uu成堆葡萄状脂质uu内皮下纤维样物质沉着uu肾小球梗死病理生理变化（二）肝脏病理改变uu痉挛、缺血 缺氧uu门静脉周围有局限性出血uu纤维素性血栓uu肝实质缺血坏死uu肝包膜下出血。

病理生理变化（二）uu肝酶↑uu消化道症状uu黄疸肝脏病变子宫胎盘病理改变（急性动脉粥样硬化）uu痉挛、缺血痉挛、缺血 uu内膜细胞脂肪变内膜细胞脂肪变uu血管壁坏死血管壁坏死uu螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血uu绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞病理生理变化（二）uu胎儿窘迫uuIUGRuu死胎子宫胎盘病变眼底病理改变uu痉挛、缺血uu水肿uu渗出、出血uu视网膜剥离血血血液病理生理变化血液血液uu容量容量uu凝血凝血uu相对减少相对减少uu浓缩浓缩uu高凝血高凝血uu微血管病性溶血微血管病性溶血uu血液uu胎盘uu眼uu肾uu肝uu心脏uu脑uu全身小血管痉挛[分类与临床表现]妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠高血压疾病分类分类1临床表现妊娠期高血压（Gestational hypertension）血压为≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊妊娠高血压疾病分类分类２临床表现子痫前期（pre-eclampsia）轻度：妊娠20周以后出现血压≥140/90mmHg，；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适，头痛等症状。

重度：为血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐106>ummol/L；血小板<100 *109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；上腹部不适妊娠高血压疾病分类分类3临床表现子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释妊娠高血压疾病分类分类4临床表现慢性高血压并发子痫前期（ pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h； ≥140/90mmHg，；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100 *109/L妊娠高血压疾病分类分类5临床表现妊娠合并慢性高血压（ chronic hypertension）血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压，并持续到产后12后[诊断]　病史 高危因素 头痛 视力 腹部不适等主要临床表现 高血压 尿蛋白 水肿辅助检查主要临床表现高血压 持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥ 90mmHg，至少出现2次，间隔6小时。

蛋白尿 24h蛋白定量≥0.3g为异常或至少相隔6小时2次随机尿蛋白浓度0.1g/L（定性+）水肿 体重突然增加≥ 0.9kg/周或2.7kg/月特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解辅助检查1．尿液检查：测尿比重，≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩尿蛋白，定量≥0.3g/24h（+），5g/24h（++++），表明病情严重应1次/2日镜检有红细胞及管型，表明肾脏损害严重2．血液检查：包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、、凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）uu肝功化验肝功化验uuGPTGPT↑↑胆红素胆红素↑↑uu碱性磷酸酶碱性磷酸酶↑↑uu白蛋白白蛋白↓↓uu总蛋白总蛋白↓↓uu肾功化验uu尿素氮↑、肌肝↑、尿酸↑K﹢↑、Na+、Cl-uuCO2结合力↑uu眼底检查(视网膜)uu小动脉痉挛uu动静脉比例失常(1:2)uu水肿uu渗出、出血、uu视网膜剥离uu胎儿成熟度uu胎盘功能uu胎心监护uuB超检查uuCT检查uu超声心动图uu心电图检查uu其他七、鉴别诊断应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。

子痫与癫痫、脑出血、昏迷病人等鉴别十、预防建立健全三级围产保健机构　健康教育，产前检查注意孕妇营养与休息(蛋白、维生素、钙等）开展妊高征的预测妊高征的预测预测方法妊周（周）计算方式参考值平均动脉压（MAP）20-28（SM+DM*2）/3≥85mmHg翻身实验（ROT）26-30仰卧DM＞左侧DM≥20mmHg血流变实验RBC比容全血黏度血浆黏度≥0.35≥3.6≥1.6尿钙排泄量24-34尿Ca/Cr≤0.04[治疗]治疗目的和原则 争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠[治疗-1.妊娠期高血压]休息 在家休息充足睡眠，左侧卧位，10小时以上饮食　高蛋白、高维生素、补足铁和钙剂 全身浮肿时低钠盐饮食镇静 安定2.5mg,苯巴比妥0.03,3次/日密切监护母儿状态间断吸氧[治疗-2.子痫前期]应住院治疗，积极处理防治子痫及严重并发症治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容或必要时利尿，密切监测母胎状态、适时终止妊娠 镇静药物⑴安定　镇静、抗惊厥、催眠、肌松弛作用2.5～5mg，口服，一日三次重症10～20mg，肌注或静推。

⑶冬眠药物　有助于解痉降压，控制子痫作用①杜冷丁50mg，异丙嗪25mg加于10%葡萄糖液中静滴②杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加于10%葡萄糖液500ml中静滴具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等解痉药物硫酸镁　作用机制镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用解痉药物硫酸镁用药指征控制子痫和预防再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐解痉药物硫酸镁用药方案静脉首次 25%硫酸镁20ml加25%葡萄糖20ml缓慢注入25%硫酸镁60ml加10%葡萄糖1000ml滴注，1-2g/h每日10-20g肌注 25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml每日总量25-30g解痉药物硫酸镁毒性反应：呼吸及心肌收缩功能抑制。

首先是腱反射消失注意事项：用药前和用药中观察①腱反射必须存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小时尿量不少于600ml，以免蓄积中毒；④备10%葡萄糖酸钙10ml解毒；降压药物目的　为了延长孕周或改变围生期结局选择原则　不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物；对胎儿无毒副作用；不使血压急剧下降或下降过多适应症　收缩压≥160mmHg；舒张压为≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg；原发高血压；妊娠前高血压已用降压药者降压药物⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用 （2）卡托普利（captopril）：阻止血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，舒张小动脉，达降压作用但可降低胎盘灌注量（3）硝本地平（nifedipine）钙离子拮抗剂，可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉及全身周围小动脉，使血压下降（4）甲基多巴（nifedipine）钙离子拮抗剂，可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉及全身周围小动脉，使血压下降。

（5）拉贝洛尔（labetalol） 水杨酸衍生物，是肾上腺素能α、β受体阻断剂，可直接作用血管，降低血压不影响胎盘灌注量（6）硝普钠（sodium nitroprussid）强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降（7）酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴扩容治疗：原则 仅用于严重的低蛋白血症，贫血5．利尿药物适应症：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；⑴双氢克脲噻　25mg，口服3/日同时服氯化钾，以预防低钾⑵氨苯喋啶　50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐⑶速尿　利尿作用快而强，用于危重患者一般20～40mg，静推，必要时加大剂量或重复应用注意低钾、钠、氯及低血容量并发症⑷甘露醇　20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压适时终止妊娠妊娠特有的疾病，故适时终止妊娠是治疗的有效措施①终止妊娠指征：子痫前期积极治疗24～48小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。

子痫前期孕期≥34周者子痫前期孕期<34周者，胎盘功能减退、胎儿已成熟子痫前期孕期<34周者，胎盘功能减退、胎儿未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后子痫控制后2h②终止妊娠方式：①引产 适于宫颈条件成熟者②剖宫产：适于有产科指征者；宫颈条件不成熟者；不能短时间分娩，或引产失败；胎盘功能减退；有胎儿宫内窘迫者有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施产后子痫 发生于产后24小时至10日内子痫的处理处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠子痫的处理-控制抽搐25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推应用有效镇静药物降低颅压 子痫的处理-护理专人特护　置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆应派有经验的护士专人护理抽搐发作时，加床栏以防坠伤加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎并发症及其预防胎盘早剥　心衰：脑血管意外　急性肾衰DICHELLP综合征 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。

总结掌握本病基本病理生理改变 掌握本病的分类及临床表现掌握本病的处理原则掌握HELLP综合征的概念 。