医学教材《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》(2020)要点汇总.docx

本word文档 可编辑 可修改132.《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》（2020）要点2019年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球20～79岁成年人中约有4.63亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.3%，其中，我国糖尿病患者高达1.16亿，是全球糖尿病患者最多的国家目前，我国正面临着糖尿病带来的巨大负担糖尿病带来的危害是系统性的，糖尿病肾病（DKD）早已是发达国家和地区终末期肾病（ESRD）的首要原因，且DKD患病率随糖尿病患病率的显著增长亦成比例增长临床上，糖尿病患者出现蛋白尿或肾小球滤过率（GFR）下降，并不能诊断DKD在2型糖尿病患者中只有30%～40%的患者才罹患糖尿病肾病，大部分糖尿病患者不发展为糖尿病肾病因此，糖尿病患者出现蛋白尿或GFR下降，首先必须明确是DKD，还是糖尿病合并了其他肾病（NDKD），亦或是DKD和NDKD并存，需要依靠肾病专科医师来鉴别，通常需要肾活检病理来区分诊断DKD及其他糖尿病并发症的防治，需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式1定义目前，DKD尚未能完全替代DN，在全球范围内，临床上DN与DKD仍在并行使用，本共识为与国际上糖尿病诊治指南或共识中关于“糖尿病肾病”的名称保持一致，故采用了DKD这一诊断术语。

2诊断糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是糖尿病肾病，也可以是NDKD，或是糖尿病肾病合并NDKD因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑至肾病科进行肾活检排除NDKD：无糖尿病视网膜病变；GFR短时间内快速下降；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；合并顽固性高血压；尿沉渣活动性表现；伴有其他系统性疾病症状或体征；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗后1～2个月GFR下降超过30%3　多学科诊治和管理建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立以肾病科为主，由内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整DKD的多学科诊治和管理流程，见图13.1　多学科联合门诊在治疗肾病和控制血糖、血压、血脂的基础上，制订规范临床用药方案，有效防治糖尿病心、脑血管疾病、周围神经病变、视网膜病变等并发症肾病科是多学科联合门诊组长，并设1名门诊就医助理，负责联系合作组内其他专业医师，每个专业由2～3名主治医师及以上职称医师组成。

3.2　专病诊疗单元　以肾病科病房为基础，建立DKD专病诊疗单元，每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、多学科评估和治疗4　多学科治疗方案DKD多学科治疗的主要内容：在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上，降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变等对于初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制订相应的个体化治疗策略4.1　糖尿病并发症的评估和检查4.1.1　糖尿病血糖控制状况　4.1.2DKD及糖尿病其他并发症评估　4.2　生活方式的管理【关键点】•建议DKD患者蛋白摄入量在0.6～0.8g/（kg·d），避免高蛋白饮食（＞1.3g/（kg·d）bull;建议钠摄入量1.5～2.3g/d（相当于钠盐3.75～5.75g/d），合并高血压限钠个体化管理bull;建议DKD患者膳食中适当包含ω-3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入bull;建议DKD患者每周至少进行150min中等强度有氧活动，每周至少5d，每次至少30minbull;建议DKD患者戒烟限酒4.3　药物治疗　在严格控制血糖、血压、血脂和尿酸等基础上，使用肾素-血管紧张素系统抑制剂、改善肾脏微循环药物、以及中草药等延缓DKD进展，防治心脑血管并发症等。

关键点】•建议DKD患者血糖控制靶目标：HbA1c浓度不超过7%，对于有低血糖发生风险或老年DKD患者或认知障碍等，建议HbA1c不高于8.0%～8.5%bull;建议DKD患者，甘油三酯＜1.7mmol/L，总胆固醇＜5.2mmol/L；男性HDL-c＞1.0mmol/L和女性HDL-c＞1.3mmol/L；LDL-c＜2.6mmol/L，若为极高危者LDL-c＜1.8mmol/Lbull;建议DKD患者血压控制靶目标为130/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选ACEI或ARB，不推荐ACEI与ARB联合应用bull;建议PGE1和PGI2应用于DKD治疗4.3.1　与内分泌科合作，选择肾毒性小降糖药物，严格管理血糖DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbA1c不超过7%；对于有低血糖风险或老年DKD患者、有慢性疾病和轻中度认知障碍等，推荐HbA1c不高于8%；对于有终末期慢性疾病或中重度认知障碍者，推荐HbA1c不高于8.5%4.3.2　与心内科、神经内科合作，控制血压和血脂达标，减少心脑血管并发症推荐130/80mmHg作为DKD患者血压控制的靶目标，在无禁忌证情况下，降压药物优选ACEI或ARB。

DKD患者心血管事件和肾衰竭的发生率随着血压的升高而升高，也随着血压的下降而降低，但血压过低虽然可以进一步降低蛋白尿，但增加心脑血管并发症风险，因此，在DKD患者降血压治疗中，应避免血压过低而导致病情加剧4.3.3ACEI或ARB治疗ACEI和ARB是目前DKD治疗中使用最广泛的药物，多数研究显示，两者在疗效和不良反应方面比较，差异无显著性，常规治疗高血压剂量的2倍，可以更好抑制血管紧张素在DKD患者肾脏局部的作用，但不推荐ACEI和ARB联合使用，两者联合使用可能对降低尿蛋白更有效，但导致高血钾和急性肾衰竭等事件发生率增加，尤其是在老年糖尿病肾病患者或肾功能已经受损的患者4.3.4　改善肾脏微循环药物治疗国内外一些临床队列研究及荟萃分析显示，PGE1和PGI2能减少尿蛋白，改善肾脏微循环、减轻局部炎症反应等，有效延缓DKD进程，推荐PGE1和PGI2用于DKD的治疗目前，临床上常用的PGE1类药物有前列地尔，前列环素衍生物有贝前列素钠等4.3.5　新型药物治疗GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂等是目前新型降糖药物对此类药物使用的建议：当GFR＜60ml/（min·1.73m2）时，谨慎使用；GFR＜45ml/（min·1.73m2）时，不建议使用；在使用过程中应监测肾功能改变、监测尿路感染风险、避免血容量不足等。

4.3.6　肾脏替代治疗对于进入ESRD的DKD患者，应及时进行肾脏替代治疗，根据DKD患者自身情况，可选择血液透析、腹膜透析或肾移植糖尿病导致患者多器官、多系统损伤，DKD因肾脏已经受损，更易导致其他器官和组织损伤或进一步加重，大幅增加患者病死风险因此，DKD患者提倡多学科一体化诊治，一方面能有效延缓进入ESRD病程，另一方面防治心脑血管、周围神经等严重并发症发生，从而提高生存质量、减少患者的病死率。