妊娠期糖尿病指南.doc

妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus. GDM）， 一、PGDM 　　符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM 　　1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者 　　2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM1）空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L（ 126 mg/dl） （2）75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl） 　　（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L（ 200 mg/dl）4）糖化血红蛋白（ glycohemoglobin，HbAlc）≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（ national glycohemoglobin standardization program，NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（diabetes control and complication trial,DCCT）标化的方法] ，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。

　　GDM 高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM ），GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 　　二、GDM 　　GDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDMGDM 诊断方法和标准如下： 　　1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT 　　75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平 　　75 g OGTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2h，3 项血糖值应分别低于5.1、10.0 、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl）。

任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 　　2.孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24-28 周首先检查FPGFPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG265 umol/L），或肌酐清除率 13.9 mmol/L 者停止运动运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用 　　（4）运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等5）避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动 　　 （五）胰岛素治疗 　　1.常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局（State Food and Drug Administration，SFDA）批准可用于妊娠期其特点是起效迅速，药效维持时间短具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平 　　（2）短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于抢救 DKA 　　（3）中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。

注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素 　　（4）长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3 　　2.胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，测定 24h 的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L 95 mg/dl），或餐后 2h 血糖≥ 6.7 mmol/L（ 120 mg/dl），或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗 　　3.胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素基础胰岛素的替代作用可持续 12-24 h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案 　　（1）基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

　　（2）餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰岛素3）胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素由于妊娠期餐后血糖升高显着，一般不推荐常规应用预混胰岛素 　　4.妊娠期胰岛素应用的注意事项：（1）胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8 U/（kg.d）每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增减 2-4 U 或不超过胰岛素每天用量的 20%为宜，直至达到血糖控制目标 　　（2）胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量 　　（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

　　（六）口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用 　　大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证 　　但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用口服降糖药的分类及其特点见表 4 　 　1.格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应 　　2.二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。

由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实 　　三、分娩时机及方式 　　（一）分娩时机 　　1. 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠 　　2.PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机 　　3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化 　　（二）分娩方式 　　糖尿病本身不是剖宫产指征决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长 　　择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4 250 g 者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征 　　特殊情况下的处理 　　一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 　　1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。

应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡 　　2.产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能 　　3. 胰岛素使用方法：每 1-2 小时监测 1 次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前 ld睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9%氯化钠注射液静脉内滴注； 　　正式临产或血糖水平5.6 mmol/L，则采用 5%葡萄糖液加短效胰岛素，按 1-4 U/h 的速度静脉滴注 　　血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度也可按照表 5 的方法调控血糖 　　二、妊娠合并 DKA 的处理 　　1.妊娠合并DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖>13.9mmol/L（ 250 mg/dl）、尿酮体阳性、血 pH5 mmol/L、电解质紊乱。

　　2.发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等 　　3.治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因 　　4.治疗具体步骤及注意事项：（1）血糖过高者（>16.6 mmol/L）先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射2）胰岛素持续静脉滴注：O.9% 氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素 0.1 U/（kg.h）或 4-6 U/h 的速度输入 　　（3）监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%达不到此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍 　　（4）当血糖降至 13.9 mmol/L，将 0.9%氯化钠注射液改为 5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2-4 克葡萄糖加入 IU 胰岛素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液 　　（5）注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。

开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾当 pH15 mmol/L 时停止补碱 　　三、产后处理 　　1.产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。