心脏外科手术与护理配合课件.ppt

心脏外科手术及护理配合心脏外科手术及护理配合心脏外科发展状况心脏外科发展状况心脏外科发展状况心脏外科发展状况心脏解剖心脏解剖心脏解剖心脏解剖体外循环体外循环体外循环体外循环 专科用药专科用药专科用药专科用药专科用线专科用线专科用线专科用线常用耗材常用耗材常用耗材常用耗材体位特点体位特点体位特点体位特点二尖瓣手术的配合和体会二尖瓣手术的配合和体会二尖瓣手术的配合和体会二尖瓣手术的配合和体会非体外下冠脉搭桥术的配合和体会非体外下冠脉搭桥术的配合和体会非体外下冠脉搭桥术的配合和体会非体外下冠脉搭桥术的配合和体会心脏外科发展状况心脏外科发展状况现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期，但心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期，但心脏外科学的发展却学的发展却 直到近一百年以后才逐步得到发展，在此之前，心血管外科被认直到近一百年以后才逐步得到发展，在此之前，心血管外科被认为是外科的禁区为是外科的禁区国外国外19331933年年GrossGross首创动脉导管未闭结扎术首创动脉导管未闭结扎术19481948年年harkenBaileyharkenBailey等成功地施行闭式二尖瓣分离术。

等成功地施行闭式二尖瓣分离术19531953年临床应用低温麻醉和体外循环年临床应用低温麻醉和体外循环19601960年年starrstarr行二尖瓣置换术取得成功行二尖瓣置换术取得成功国内国内19441944年年1010月吴英恺施行月吴英恺施行A A导管未闭手术成功导管未闭手术成功19541954年年2 2月兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功月兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功19581958年苏鸿熙在国内首先应用体外循环，施行先天性心脏室间隔缺损直视年苏鸿熙在国内首先应用体外循环，施行先天性心脏室间隔缺损直视修补术19651965年蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功年蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功19741974年郭加强等首先在国内施行冠状年郭加强等首先在国内施行冠状A A旁路移植手术旁路移植手术19781978年张世泽在国内首次施行原位心脏移植，病人生存年张世泽在国内首次施行原位心脏移植，病人生存109109天，此为亚洲第天，此为亚洲第一例心脏移植一例心脏移植心脏解剖心脏解剖心的外形似倒置的圆锥，略大于本人拳头，可分一尖、一底、两面、心的外形似倒置的圆锥，略大于本人拳头，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟三缘和三沟心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5 5肋间隙、锁骨中线内侧肋间隙、锁骨中线内侧1212处，可摸到心尖的搏动。

处，可摸到心尖的搏动心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连入心的大血管相连两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成前面又称胸肋面，与胸骨及肋软骨相邻，大部分由右心房和右构成前面又称胸肋面，与胸骨及肋软骨相邻，大部分由右心房和右心室构成，小部分由左心室构成心室构成，小部分由左心室构成三缘：右缘垂直，主要由右心房构成左缘圆钝向左下倾斜，主要由三缘：右缘垂直，主要由右心房构成左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成下缘近水平位，由右心室和心尖构成左心耳和左心室构成下缘近水平位，由右心室和心尖构成三沟：冠状沟（三沟：冠状沟（coronarysulcuscoronarysulcus）是靠近心底处的一条近似完整的环）是靠近心底处的一条近似完整的环行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志前室间沟行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志前室间沟（anteriorinterventriculargrooveanteriorinterventriculargroove）为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的）为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。

后室间沟（浅沟后室间沟（posteriorinterventriculargrooveposteriorinterventriculargroove）为膈面自冠状沟）为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志向心尖延伸的浅沟前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷，称心尖切迹后室间沟与前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷，称心尖切迹后室间沟与冠状沟的交汇处称房室交点所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆冠状沟的交汇处称房室交点所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖体外循环体外循环体外循环是将回心的静脉血从上，下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉，人工心肺机包括：血泵氧合器变温器滤器管道与插管专科用药专科用药1.1.肝素肝素 12500u/2ml/12500u/2ml/支支 体外循环按体外循环按3mg/kg3mg/kg，微创手术，微创手术（如非体外下冠脉搭桥术）按（如非体外下冠脉搭桥术）按1mg/kg1mg/kg，从中心静脉注入从中心静脉注入2.2.鱼精蛋白鱼精蛋白 50mg/5ml/50mg/5ml/支支 中和肝素比例中和肝素比例1:11:1或或1:1.2,1:1.2,加入加入葡萄糖钙从葡萄糖钙从CVPCVP注入。

注入3.3.硝普钠硝普钠 50mg/50mg/支支 稀释到稀释到1mg/ml1mg/ml，体外循环中用，用微，体外循环中用，用微量泵连接静脉上量泵连接静脉上4.4.多巴胺多巴胺 20mg/2ml20mg/2ml稀释到稀释到1mg/ml1mg/ml，用微量泵连接静脉，用微量泵连接静脉上5.5.去氧肾上腺素去氧肾上腺素（苯肾）（苯肾）10mg/ml,10mg/ml,分别稀释到分别稀释到1mg/ml1mg/ml和和0.1mg/ml0.1mg/ml6.6.阿托品阿托品 0.5mg/ml/0.5mg/ml/支或支或1mg/ml/1mg/ml/支支 稀释到稀释到0.1mg/ml0.1mg/ml7.葡萄糖酸钙100mg/10ml根据术中血气补钙8.2%盐酸利多卡因100mg/5ml室性心律失常时喷洒在心脏表面或从体外循环机中或静脉滴注9.氯化钾100mg/10ml根据术中血气补钾10.盐酸肾上腺素1mg/ml11.抗生素从外周静脉滴入12.异丙肾上腺素1mg/ml专科用线专科用线1.prolene1.prolene线线2-03-0prolene2-03-0prolene用于瓣膜成形用于瓣膜成形,置换置换,4-05-0prolene,4-05-0prolene用于缝合心脏、主动脉等大血管用于缝合心脏、主动脉等大血管切口，切口，7-0prolene7-0prolene用于吻合冠状动脉远端用于吻合冠状动脉远端,6-,6-0prolene0prolene用于吻合桥血管和主动脉。

用于吻合桥血管和主动脉2.2.无创涤纶线无创涤纶线 2-02-0无创线用于缝合建立体外循环无创线用于缝合建立体外循环荷包，带垫片荷包，带垫片2-02-0，3-03-0无创线用于缝合房室间隔无创线用于缝合房室间隔缺损3.3.可吸收线可吸收线3-03-0用于缝合冠脉搭桥术取大隐静脉用于缝合冠脉搭桥术取大隐静脉切口皮下，切口皮下，4-04-0用于皮内缝合用于皮内缝合4.起搏导线正级缝合在右房，负极缝合在皮下，用于连接临时起搏器5.钢丝针用于缝合胸骨6.瓣膜缝合线w10b55用于主动脉瓣置换术，w10b77用于二尖瓣置换术常用耗材常用耗材1.骨蜡锯开胸骨后胸骨创面止血2.涤纶片修补室间隔，房间隔，心内膜垫缺损（也可用自体心包）3.人工瓣膜（机械和生物）用于主A，二尖瓣，三尖瓣置换术常用耗材常用耗材4.人工带瓣管道用于Bentall术,全弓置换术5.人造血管用于修补流出道，主动脉弓置换，室壁瘤切除等6.心脏固定器和吹氧管用于微创冠脉搭桥术中固定冠状动脉吻合口和微创冠脉搭桥术中吹开吻合口的出血7.冠状动脉阻断针用于阻断冠状动脉吻合口近端血运8.冠状动脉刀片分圆刀和尖刀，用于游离，切开冠状动脉切口9.钛夹10.打孔器用于建立主动脉吻合口。

11.血管夹用于术中临时阻断血管体位特点体位特点心脏外科手术体位基本分为平卧位,右侧卧位和右胸骨垫高仰卧位平卧位应用于体外循环，心包剥脱等手术，右侧卧位应用于二尖瓣闭式分离，结扎等手术，有些小儿房室缺采用右胸前外侧切口，右胸背部垫高30度-40度1.平卧位头枕头圈，肩部垫以甲状腺垫，胸骨正中垫以一个胸骨垫，臀部垫棉垫，掴窝处垫脾垫，膝部约束腿带固定，足跟垫棉垫在冠脉搭桥术中，取大隐静脉侧下肢曲髋外旋，腿下垫一个长形腿垫2.右胸骨垫高仰卧位头枕头圈，肩部垫以甲状腺垫，右胸背部垫胸骨垫，左侧小圆枕保护，臀部垫棉垫，右侧大腿下垫腿垫，掴窝处垫脾枕，足跟垫棉垫3右侧卧位头枕头圈和软枕，将病人右侧后，在其腋下垫海绵垫，髂骨两侧放置长沙袋，在右肩胛骨后放置方沙袋，上腿伸直，下腿弯曲，两腿间放置薄海绵垫，用束腿带将其固定在手术床上，双上肢外展固定在托手板上输液通道输液通道1.外周静脉部位选择在左侧手臂，手臂置一个20号套管针，肘部置一个16号套管针与输液器连接，为方便输液，给药，各接一个三通2.动脉穿刺在左腕下垫一个绷带大小手垫，充分暴露桡动脉，成人用22号套管针，小孩用24号套管针，建立桡动脉监测，桡动脉监测有困难者则建立股动脉或者肘正中动脉监测，对于右侧体位手术须建立右桡动脉监测。

3.中心静脉监测常规在右颈内,外静脉内放置双腔管，用于补液给药，测中心静脉压，对于颈内，外静脉建立有困难者采用锁骨下静脉穿刺二尖瓣置换术二尖瓣置换术适应症1.1.二尖瓣狭窄伴关闭不全者二尖瓣狭窄伴关闭不全者2.2.二尖瓣病变病史长，年龄大，（男性大于二尖瓣病变病史长，年龄大，（男性大于5050岁，女性大于岁，女性大于4545岁），如细菌性心内膜炎，炎性岁），如细菌性心内膜炎，炎性变化引起赘生物堵塞瓣口引起狭窄，须切除赘生变化引起赘生物堵塞瓣口引起狭窄，须切除赘生物基部的瓣叶和腱索根除病灶，因此通常行置换物基部的瓣叶和腱索根除病灶，因此通常行置换术3.3.二尖瓣环钙化或瓣下结构病理改变严重而无法二尖瓣环钙化或瓣下结构病理改变严重而无法手术校正着手术校正着4.4.二尖瓣狭窄闭式扩张或直视切开术后再狭窄二尖瓣狭窄闭式扩张或直视切开术后再狭窄基础操作基础操作1.1.麻醉麻醉 全麻全麻 气管内插管气管内插管2.2.体位体位 仰卧位仰卧位 胸骨正中抬高胸骨正中抬高3.3.切口切口 胸部正中切口胸部正中切口4.4.特殊用物特殊用物(1(1）器械）器械 体外器械，体外补充器械，换瓣补充体外器械，体外补充器械，换瓣补充器械。

器械2 2）敷料）敷料 体外敷包体外敷包 体外台单体外台单 无菌手术衣五件无菌手术衣五件3 3）特殊物品）特殊物品 2-02-0换瓣线，换瓣线，4-0prolene4-0prolene线，测线，测瓣器人工瓣膜人工瓣膜手术方法手术方法1.1.胸骨前正中切口，纵行切开心包，上达主胸骨前正中切口，纵行切开心包，上达主A A心包返折处，心包返折处，下达膈肌，常规建立体外循环，通过右肺静脉安放左心引下达膈肌，常规建立体外循环，通过右肺静脉安放左心引流管2.2.心脏切口可采取左房切口或左房心脏切口可采取左房切口或左房-房间膈切口，如左房房间膈切口，如左房切口可在主动脉插管，右房插腔房管建立体外循环，清除切口可在主动脉插管，右房插腔房管建立体外循环，清除左房血栓，距瓣环左房血栓，距瓣环0.5cm0.5cm切除瓣膜，用咬骨钳，刮勺清除切除瓣膜，用咬骨钳，刮勺清除钙化斑点，保留瓣环纤维组织，并盐水反复冲洗。