腘动脉病变(最终版).ppt

腘动脉病变病例讨论,北京协和医院 血管外科,病例1,F18 活动后左小腿疼痛发凉1年,,,术后1月再次出现症状足背动脉搏动可触及CTA：左腘动脉闭塞,膝下腘动脉取栓、补片成形,,诊断,动脉硬化闭塞症？ Burger’s病？ 腘动脉血栓？ 或者，其它…,,诊断,双足跖屈后足背动脉搏动减弱 ABI：1.12（功能位），0.62（跖屈位）,为什么？下一步？,动脉造影,,,,,跖屈后,现在，诊断？,,诊断,诊断：腘动脉陷迫综合症？ 同意 我不同意,切面CT影像,,,,V.S.,,,病例1,正常对照,,,治疗,取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ 其它见解…,本例的治疗方案,左侧腓肠肌内侧头松解术 ABI： 1.12（功能位），1.09 （跖屈位）,腘动脉,,腓肠肌内侧头,,病例2,M23 右下肢间歇性跛行半年 CTA：右腘动脉闭塞 诊断：造影？CT？,,切面CT影像,,,病例2,对照病例,,,V.S.,治疗,腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术 ABI： 1.10（中立位），1.00 （跖屈位）,腘动脉陷迫综合症,首次描述： 1879年（Stuart TP) 19世纪60年代命名为腘动脉陷迫综合症 发病率：希腊入伍新兵中约 0.165% 运动员出现跛行症状，60％由该病引起 先天性/功能性 年青人（80％<30岁），运动员，入伍军人 25%双侧1. Bouhoutsos J, et al 2. Levien LJ, et al,下肢动脉的胚胎发育,腘窝的肌肉发育,腘动脉陷迫的分型,,Type V: Each of these variants is seen with popliteal vein obstruction,,,腘动脉陷迫的分期,间歇性跛行,年龄<40岁,41-55岁,年龄>55岁或有 硬化危险因素,腘窝陷迫或腘动脉外膜囊肿,远端动脉搏动,存在,消失,背屈跖屈 搏动减弱,曲膝搏 动减弱,是,非,超声,CT ,造影明 确诊断,其它 诊断,通过影像 学检查诊 断腘动脉 外膜囊肿,除外动脉 硬化，通 过CT、造 影诊断腘 窝陷迫,疑诊动脉硬化 闭塞症,,腘动脉陷迫的诊断流程,腘动脉陷迫的CT影像表现,Popliteal vascular disease: evaluation with spiral CT angiography. Radiology 1997;203(2):477-83 Bilateral popliteal artery entrapment syndrome: reemphasis on reading axial tomograms. Radiat Med 2007;25:548–552,腘动脉外膜囊肿的影像表现,治疗原则,首要原则是松解动脉压迫，尽可能按正常生理解剖恢复动脉血流 管腔未受累：切断压迫肌束，单纯松解陷迫 管腔闭塞：松解术+自体静脉间位移植（大隐静脉是最常用的材料 ） 单纯腘动脉取栓：未解决陷迫，复发率高 股腘动脉旁路：年青患者的远期通畅率更为关键,总结,青年跛行患者，鉴别诊断应想到腘动脉陷迫综合症，主动跖屈与被动背屈查体 怀疑诊断时，检查动态ABI、超声、CT断面和动脉造影 腘动脉陷迫综合症应行松解术，单纯取栓效果不佳 股腘搭桥的远期通畅率问题需慎重对待,病例3,F59 右下肢间跛3年 发凉、疼痛6月 趾端无破溃 CTA：下肢动脉硬化闭塞,,诊断,动脉硬化闭塞症？ 其它…,治疗,取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ …干细胞？基因治疗？…,如果你想手术…,股腘？股腘胫？ 人工血管？自体大隐静脉？,,治疗及转归,右股腘动脉自体大隐静脉原位转流术 术后症状缓解 行走距离500米,术后6月复查CTA,总结,出现静息痛时，为保肢腘动脉“孤岛”必要时也可作为流出道 尽可能选择自体静脉作为旁路材料,病例4,M74 双下肢间跛3年 左下肢发凉、疼痛3周 左足趾坏疽3周 CTA：下肢动脉硬化闭塞,治疗方案,股腘？股腘胫？ 左侧？右侧？ 搭桥材料？,,治疗及转归,自体大隐静脉取材，股腘人工血管膝上搭桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静脉转流，左足第IV趾开放截趾术转归：静息痛缓解，创面愈合,总结,腘动脉“孤岛”合并足部破溃，为促进愈合，必要时使用自体静脉向足部继续搭桥 自体静脉材料不够时，可采取人工血管复合自体静脉作为旁路材料,病例5,M69 双下肢间跛2年 左足溃疡6月 造影：下肢动脉硬化闭塞 治疗：股腘？股腘胫？,治疗,自体大隐静脉取材，左股腘人工血管膝下搭桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静脉转流术,静息痛缓解，溃疡愈合,总结,采取复合旁路时，不要放弃“孤岛”,股腘膝下搭桥的材料,股腘膝下搭桥，足够长度的大隐静脉是最适合的旁路材料 [C]，缺少大隐静脉时其它质量好的静脉也可选择 [C] 原位转流与倒置通畅率相当 没有足够长度的自体静脉时，自体静脉复合人工血管（静脉袖）可作为膝下搭桥的材料，有研究表明袖状ePTFE人工血管与自体静脉复合人工血管的通畅率相当（1年70％vs78％，3年57％vs54%) 辅助性动静脉瘘增加旁路的流量，但不增加通畅率，也不增加保肢率TASC II 2007 Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):49-55 J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):985-91,腘动脉“孤岛”的处理,腘动脉与胫腓动脉没有直接的连接血管, “孤立”的腘动脉仍然可以作为一个合适的流出道 如没有合适长度的静脉作为转流血管, PTFE 血管与“孤立”腘动脉作旁路转流,5 年通畅率约为55 % ,自体静脉约为74 % 保证通畅率的前提条件是腘动脉长度需大于5cm ,并至少有1 条侧枝引流血管,向胫后或足背动脉搭桥吗？,静息痛患者，至腘动脉的旁路可以提供足够的血流缓解症状 肢体末端破溃的患者，在膝下股腘旁路外，往往还需要使用自体静脉自孤岛继续向足部搭桥，以提供足够的血流愈合破溃 足部破溃愈合所需血流是缓解静息痛所需血流的3-4倍,远期通畅率,流出道差的膝下股腘或股腘胫搭桥，1年的1期、2期通畅率分别为57％、71％，3年为46％、71％，3年保肢率76％ 伴有静息痛或溃疡的股腘胫搭桥，1年的1期、2期通畅率、保肢率和存活率为67%、70%、75%和 91%，5年为41%、50%、69%和 63%J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):985-91 J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1149-57,总结,全面评估病情 把握手术时机 精心设计方案 不要轻言放弃,谢谢您的参与！ 向地震中遇难的同胞致哀！,。