手外科临床操作规范.doc

第 3 章 骨与关节损伤的治疗技术第一节 关节融合术一、手指关节融合术(一)远侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者禁忌证】1．伴有全身性疾病、不能耐受手术者2．局部有感染灶、术后有可能感染者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)通常情况下，在远指间关节背侧做“H”形或“S ”形切口，切开皮肤及皮下，切断指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节2)切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域3)极度屈曲末节指骨，显露关节面去除两侧软骨，露出新鲜骨面J (4)将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)，修复指伸肌腱，缝合皮肤注意事项】1． 选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长2．根据需要融合于适当的角度通常情况下截骨时要避免侧方倾斜3．如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手术4．有条件时，打入克氏针后要进行 X 线透视或摄片检查，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。

5．术后 2 周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节骨愈合后拔除克氏针二)近侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者禁忌证】1．伴有全身性疾病、不能耐受手术者J 2．局部有感染灶、术后有可能感染者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切 El4．手术操作(1)通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面2)切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入5)修复切开之肌腱，缝皮术后石膏或支具固定注意事项】1．低龄患者，特别是骨骺未闭的患者，慎行此手术2．多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术3．根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有J侧方倾斜4．如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束5．有条件时，术中要进行 X 线透视或摄片检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。

三)掌指关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者． ER 第 3 章 骨与关节损伤的治疗技术【禁忌证】1．伴有全身疾病、不能耐受手术者2．局部有感染灶、术后有可能感染者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织J将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧切开关节囊，显露关节面2)剥离关节周围软组织，显露截骨区域3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针交叉固定或 AO 螺钉固定)5)修复切开之伸肌腱，缝合皮肤术后石膏或支具固定注意事项】1．掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、成形术或置换术者，除非患者坚决要求，否则应慎用本手术2．骨骺未闭的低龄患者慎用本手术3．根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜4．为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置5．如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术6．有条件时，应术中 x 线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。

J 二、腕关节局限性融合术(一)手舟骨一大多角骨一小多角骨关节(STT) 融合术【适应证】1．早期月骨缺血坏死者2．没有发生骨性关节炎的舟月骨分离、术中发现不能直接修复骨间韧带者3．STT 退行性关节炎者4．腕中关节不稳定者5．STT 脱位者6．先天性 STT 软骨联合者第四节 常用内外固定技术一、克氏针内固定术【适应证】1．手及腕部骨折者2．须行手及腕部关节的融合术者3．断指、断腕、断掌、断肢再植者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作J(1)显露骨折端，清理骨折间隙内的软组织2)在远骨折端内逆向穿入 1 枚或多枚相应直径的克氏针3)将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内4)修复骨膜后逐层缝合5)术后石膏制动注意事项】1．克氏针固定既可以单独使用，也可以与其他方法联合应用2．克氏针固定操作简单，费用低廉，但牢固性较差，应辅以外固定本术式容易造成关节僵硬3．骨折固定后，一定要摄 X 线片，明确克氏针的位置，并进行屈指试验，明确没有发生旋转畸形二、微型钢板螺丝钉内固定术【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术” 。

操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要．选择合适的体位J 3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)切开并剥离骨膜，显露骨折端清理骨折部位的血肿、软组织或瘢痕，露出新鲜骨质2)复位骨折，选择合适的钢板，经塑形后，置于骨骼表面，用钢板固定器暂时固定3)如为横形骨折，可采用加压固定的方法依次打入螺丝钉如为短斜形骨折，可在钢板中央孔内，垂直骨折线的方向打入 1 枚加压螺丝钉，然后以中和的方式打入剩余的螺丝钉如为陈旧骨折，清理骨折端后，需要在间隙内填入松质骨或皮松质骨块，然后以中和的方式固定4)逐层缝合，术后可不用外固定注意事项】1．固定牢固，早期可进行功能锻炼2．在打人第 2 枚螺丝钉之前，一定要将手指弯曲，确定没有造成骨折处旋转畸形3．治疗掌骨颈骨折时，可以选择特制的钢板J 三、微型螺丝钉内固定术【适应证】1．长斜形骨折者2．螺旋形骨折者3．肌腱止点撕脱骨折者4．远指间关节融合者5．关节内骨折者· 74 ‘【操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口。

4．手术操作 (以掌骨螺旋形骨折为例)(1)显露骨折处，清理骨折端2)复位骨折，用复位钳暂时固定3)用相应直径的钻头在垂直于骨折线与垂直于骨干的方向分别钻孑 L4)用埋头器对近端孔进行处理后，用测深尺测量孔的深度5)用相应直径的丝攻对钻孑 L 攻螺纹6)对近端滑动孔进行扩钻7)选择合适的螺钉进行固定J(8)逐层缝合注意事项】1．在钻孑 L 之前，要弯曲手指，明确没有旋转畸形2．固定牢固，不须外固定，可早期活动3．因操作空间所限，固定必须 1 次成功四、Herbert 钉内固定术【适应证】L 手舟骨骨折者2．手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者3．指间关节融合者禁忌证】手舟骨近极骨折者操作方法及程序】 (以手舟骨骨折为例)1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)以桡骨茎突为中心，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘做直切口，长约 4～5cm，并沿鱼际肌基底向远端延伸2)牵开桡侧腕屈肌腱，显露掌侧腕关节囊J (3)纵形切开关节囊，分离显露桡腕关节及舟大多角骨关节4)如果是新鲜骨折，将骨折复位后进行固定；如果为陈旧骨折，应先去除骨折端硬化缘，露出新鲜松质骨后进行植骨。

5)安装 Herbert 夹具，复位固定骨折6)用导向钻在手舟骨远端皮质钻孑 L，然后用长钻头向近端钻孑 L7)骨折近端部分用丝攻攻螺纹8)按照标尺上的长度拧入合适长度的 Herbert 螺钉9)取出夹具后，再将螺钉拧入 2mm10)术中摄 X 线片，了解复位及固定的情况11)修复关节囊，逐层缝合新鲜骨折术后石膏固定 2 周；陈 let 骨折要固定4～6 周注意事项】1．在安装夹具之前，可用 1 枚克氏针暂时固定，以维持复位2．如果使用骨块植骨，螺钉要穿过骨块的中央六、钢丝内固定术 【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术” 操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作 (以 90—90 法固定横形指骨骨折为例)(1)显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围 5～10mm处2)将骨折准确复位，在距离骨折线 3～5mm 的远近两端，沿骨干横截面的直径方向用细克氏针各钻 1 孑 L，把 l 根钢丝的两端分别穿过钻孔3)然后在距离骨折线 6～8mm 的地方，垂直于第 1 组钻孑 L 的方向各钻 1 孔，插入钢丝。

4)用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定5)逐层缝合，石膏制动注意事项】1．由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大 2．两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直3．钻孔与骨折线的距离要大于 3mm4．为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定七、可吸收内固定材料应用技术常用可吸收内固定材料包括可吸收螺钉、可吸收棒和可吸收针等下面以可吸收针为例· 77 ’【适应证】手部掌指骨骨折者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)将骨折复位，选择 Ortho Sorb 专用克氏针固定骨折2)抽出其中 1 枚克氏针，用测深尺测量骨内孔的深度3)根据测量结果，用手术刀切取相应长度的可吸收针4)将可吸收针插入克氏针孑 L 内，针尾应位于骨皮质下 lmm 处5)以同样的方法插入另 1 枚可吸收针6)术后石膏制动注意事项】1．如果需要用 2 枚以上的可吸收针固定，应当以交叉的方式固定2．此种固定方法并非牢固固定，必须辅以石膏外固定3．固定过程要 1 次完成第五节 关节脱位切开复位术一、远指问关节切开复位术【适应证】闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱位者。

禁忌证】1．伴有全身性疾病、不能耐受手术者2．关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选用合适的体位 3．切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)沿纵轴牵引，复位· 78 ·(2)复位后如不稳定可用克氏针做内固定3)术后石膏制动 4 周左右注意事项】1．严格掌握适应证2．如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术3．陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术二、近指问关节切开复位术【适应证】闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者禁忌证】1．伴有全身性疾病、不能耐受手术者2．关节周围软组织条件不良者操作方法及程序】1．麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式2．体位根据手术需要，选择合适的体位切口 根据手术需要，选择合适的切口4．手术操作(1)直视下剥离侧腱。