疤痕处妊娠.docx

子宫剖宫产术后子宫疤痕部妊王康 剖宫产术后子宫疤痕部妊娠简称剖宫产疤痕部妊娠 （caesarean scar pregnancy CSP） ，它是剖宫产术后的一种并发症从上个世纪50 年代以来， 剖宫产术式一般都已采用子宫下段术式子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部， 严格地说它也是一种异位妊娠，故也有学者称之为剖宫产疤痕部的异位妊娠以往本病在临 床上十分罕见，很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得 已行子宫切除术随着剖宫产率的不断升高，有关剖宫产疤痕部妊娠下简称CSP）的报道明 显增多，迄今美国、中国、英国、德国、法国、意大利、以色列、匈牙利、新加坡等均有报 道目前，人们已逐渐认识到其危险性，如未及时诊断或错误处理，在早期妊娠时可发生严 重的阴道流血，甚至子宫疤痕部自发性穿破或刮宫穿孔，至中、晚期妊娠可发生子宫破裂而 危及母、儿生命，近数年中，对本病的警惕性已有提高，在诊断及处理方面亦大有改进，特 别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留，明显改善预后 1111、、、、病因病因病因 病因 发生 CSP 的病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起 [3]。

剖宫产术后疤痕部愈合不良，留下裂隙，或患者常因不止一次的刮宫，子宫内膜受到 损伤，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，它不一定侵人子宫下段肌层，但将裂隙撑大， 也可能由于疤痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺如，孕卵于此着床后在胚胎发育 过程中绒毛直接侵人肌层，甚至穿透肌层，以上两种情况都以疤痕部愈合不良为基础著名 的妇产病理学家 Benirschk 认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致 胎盘植人的发生频率很高的原因，虽然目前我们手头没有统计数字可以证实Benirschke的观 点，不过我们同意他的意见，单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的CSP，而手 术方法的变更可能是一个更重要的因素 2222、、、、病史及症状特点病史及症状特点病史及 症状特点病史及症状特点 2.1 发生率 现在文献上有关发生率的文章很少国外报道， 发生率为0.56%、0.045%我院于04年6月最早1例诊断CSP，至08年7月共收治14例 CSP 患者，占同期剖宫产率的 0.292% 2.2 症状 2.2.1 停经 一般患者均有停经，部分患 者在早期妊娠时，因有停经作B超时被发现为CSPo 2.2.2阴道流血 大部分患者均有阴道 流血，一般均量少，亦有少数一开始就有大量流血，经常被误诊为先兆流产或过期流产。

还 有小部分被诊断为葡萄胎及滋养细胞疾病者尚有部分患者因诊断为早孕而行人工流产，发 生阴道大量流血，最终被诊断为CSP者少数CSP患者妊娠可持续至中、晚期妊娠，因胎 盘种植位置低，故与前置胎盘及植人性胎盘亦有一定的关系2.2.3腹痛 CSP中部分中、 晚期妊娠，可有时因子宫破裂出现腹部剧痛秦晓莉等报告中4例中期妊娠的CSP，孕周自 14+4周至 21+5 周不等，其中 2例在妊娠 8 周时均有少量阴道流血各于妊娠14十4周及 21十5周时突发腹痛，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血，经剖腹探查证实为CSP伴子宫破 裂或阴道实时超声检查，在早期妊娠时可见子宫颈管及宫颈表现正常，子宫腔内无妊娠物， 子宫峡部前壁有包块，并向外隆起，突向膀胧，包块外缘距浆膜层较薄，一般均vSlnln， 最薄者仅1 一 Zlnln 厚度，包块内可见孕囊呈低回声区，偶见到胚芽及心管搏动，若浆膜层 不破，当可见腹腔内有积液表现，彩色多普勒可见孕囊周围有丰富的彩色血流信号，呈高流 低阻抗状态，阻力指数在 0.4 左右 3 诊断 3.1 辅助诊断 3.1.1 HCG 测定 无论尿或血 HCG测定均呈阳性，血HCG测定在100U/L — 10000U/L，不但可作诊断用，也是观察治疗 的有效工具。

3.1.2 超声检查 对于其诊断尚无统一的标准，最常用而可靠的诊断方法是 超声尤其是阴道彩超对CSP的早期诊断有重要的价值Godin[3]等认为超声诊断CSP的标 准为（1）宫腔空虚，（2）宫颈管空虚，（3）孕囊位于子宫峡部前壁，（4）孕囊与膀胱间的 子宫肌层有缺陷，变的极薄或不连续另外，Jurkovic D[4]等认为在孕囊周围应有滋养层血 流，高流低阻抗状态，阻力指数在 0.4 左右我院对 CSP 的诊断主要依靠超声提示 CSP 在栓塞前子宫动脉造影中可表现为供应子宫峡部的血管增粗，但有些表现并不典型，栓塞前 子宫动脉造影对CSP的诊断仅起到辅助作用3.1.3磁共振成像（MRI） 亦为有效的无创伤性的检查方法，能多个平面成像，分辨力强，孕囊在子宫峡部前壁着床，可较深地侵人肌 层，表面并无子宫内膜覆盖 3.1.4 宫腔镜 在 CSP 用宫腔镜检查时宫腔内无孕囊亦未 见水泡状物，但子宫内口正常形态消失，并可见占位性囊状块物或绒毛状物，但本法常有导 致出血可能，以在B超引导下检查较好3.2诊断 过去有1次或1次以上的剖宫产时，并 有人工流产史，本次早期妊娠时曾有阴道流血，尿妊娠试验阳性，早期妊娠 B 超见宫腔内 无孕囊，子宫峡部前壁有块状物，应高度怀疑为CSP,当诊断为先兆流产、过期流产或人工 流产时发生阴道大量流血时应疑及本病，可立即用B超确诊。

4处理过去本病常在人工 流产或药物流产不完全刮宫时发生难以控制的子宫出血，或在中期妊娠时因疤痕部破裂发生 大量内出血而出现失血性休克、生命垂危，不得不作全子宫或次全子宫切除术近年来对本 病发生机制的认识增加，能较早地诊断本病，为保留患者生殖功能，减少手术对患者带来的 创伤，各种保守治疗方法亦应运而生，现概述如下 4.1 对早期妊娠时即已发现者，可用 杀胚药物治疗 术前先测血B—HCG浓度目前常用药物为甲氨蝶吟亦有局部化疗后再作清宫者，先局部注射MTX, 1周后B—HCG下降，在B超引导下清宫，清出机化组织， 出血少 4.2 人工流产刮宫时或刮宫术后发生大出血时的治疗 人工流产刮宫时大出血， 立即停止刮宫，用缩宫药物，仍出血不止者可用纱布填塞，最好用碘仿纱条，同时用 MTX50mg局部注射或10 一 20mg肌内注射，每12小时1次，共2天，纱布或纱条在48 小时内取出若刮宫发生穿孔或B超时见妊娠物侵犯已达浆膜层则改行剖腹探查，根据病 变部位大小，病变周围情况及患者对生育的要求决定手术方式 4.3 骼内动脉或子宫动脉 栓塞治疗 当人工流产术后出血不止，纱条填塞效果不佳，有条件的单位可迅速以骼内动 脉或子宫动脉栓塞法以止血。

栓塞物一般用明胶海绵微粒，均能达到止血效果但在随访中 若B-HCG下降不明显，子宫峡部前壁妊娠物不缩小，甚至病变已达浆膜层，可以辅以手术 治疗 4.3.1 治疗方法 患者常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透等检查， 术前作碘过敏试验局麻下 Seldinger 法经右股动脉穿刺插管，双侧髂内、子宫动脉造影见 妊娠血管改变，将导管分别超选择至双侧子宫动脉，其中6 例患者先经导管双侧子宫动脉灌 注总量MTX 75mg后用明胶海绵颗粒栓塞，另外4例患者直接用明胶海绵颗粒栓塞栓塞 后3-7天内行清宫术清宫术后3天复查阴道彩超及血B—HCG，对残留物较多者，可再次 清宫，对于血B—HCG较高或少量残留物患者予以米非司酮200mg 口服，每天一次，三天 为一疗程，对于无残留物，血BHHCG基本降至正常者，临床治愈出院4.3.2术后处理 栓塞术后平卧24小时，右下肢伸直6—8小时，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、 足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素3日，观察患者的生命体征，阴道流血情况， 24 小时撤除腹股沟包扎敷料，可床边活动定期复查肝肾功能、血常规 4.3.34.3.34.3.34.3.3 CSP 血管征象表现 正常情况下由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血，分布均 匀，其下行支分布宫颈，排列规整。

剖宫产疤痕部位妊娠患者动脉造影显示：子宫动脉及其 分支明显增粗，宫体染色加重子宫峡部血管网杂乱交织，合并有阴道大出血病人，可见到子 宫动脉较多分支呈蚓状扩张及血窦形成，造影剂于其内潴留并向宫腔溢出子宫动脉栓塞后， 子宫的血管征象完全消失 4.3.4 治疗的效果 10 例患者均成功实施了子宫动脉栓塞，术 前出血病人手术后迅速止血，清宫时出血少，10—30m 1,平均20ml2例患者因子宫峡部 残留物较多行2次清宫所有清宫组织物送病理检查，见变性绒毛或机化胎盘4.3.5患者副反应栓塞后患者可出现以下副反应①缺血性疼痛感：在治疗后有不同程度 的下肢及腰骶部坠胀疼痛症状，持续1 一 6周后缓解至消失；②发热：少数患者术后1周 出现体温上升，一般体温在38°C左右；③穿刺部位血肿：栓塞治疗完成后，穿刺点加压包 扎24小时可避免血肿发生；④不规则阴道出血：可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生 长有关4.3.6子宫动脉栓塞治疗CSP的意义 我院在人工流产术前常规B超检查使CSP 的早期诊断成为可能，贸然清宫可能发生无法控制的大出血，甚至子宫破裂危及患者的生命，禁忌应用［5］Nawroth［6］等最早报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP,联合药物保守治疗成功， 并认为该法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。

子宫动脉栓塞治疗CSP的优点 ①直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，发生机化坏死②子宫血 流阻断，阴道出血迅速被控制③因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术， 保留了年轻患者的生育功能④栓塞同时可以经子宫动脉灌注MTX,局部血药浓度高，有 效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐渐萎缩，加快治疗效果⑤明胶海绵在栓塞后14—21天 开始吸收， 3 个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能［7］对于清宫时机的选择，我们 认为在术后 3至 7天内较为合适，因为明胶海绵栓塞血管后继发性引起血小板的聚集，血栓 栓塞，72小时后栓塞形成较为完全，而MTX的作用3-4天达高峰，术后3至7天内清宫， 栓塞的血管尚未再通，而胚胎绒毛已坏死机化，术中出血少，可顺利清除妊娠物也有学者 认为药物及介入后宫腔镜下清宫应成为 CSP 患者保守治疗的常规方法，可同时起到诊断作 用米非司酮可以与内源性孕酮竞争性结合，调节凋亡基因促进绒毛合体滋养细胞、腺上皮 细胞凋亡，引发胚胎、滋养细胞变性坏死，从宫颈管壁分离、脱落，甚至吸收，可用于清宫 后血B—HCG较高或少量残留物患者4.3.7子宫动脉栓塞的并发症及预防 栓塞中使用的明胶海绵颗粒约为1X1m m,相对较大，不会栓塞子宫细小的侧枝循环，双侧子宫动脉 栓塞后，子宫仍可通过其侧枝循环供血，不会造成子宫及盆腔脏器的缺血坏死。

因导管在动 脉血管内操作，有损伤血管致血管穿孔和血管壁撕裂引起内出血、血肿的可能性，应密切观 察生命体征同时观察患者有无介人治疗中使用大量造影剂引起迟发反应栓塞一般不会造 成严重的并发症，可能出现下腹痛、低热、阴道少量流血等并发症，一般不用特殊处理，一 般术后1周自行缓解局部灌注MTX，仍有化疗可能的副作用，但比全身用药副作用小，10 例病人未发现肝肾功能损伤，个别有胃肠道反应 4.4 手术治疗 4.4.1 腹腔镜手术对未 破裂的体积不大的CSP，腹腔镜是一种手术方式的选择，它可以协助作出诊断，同时还可以 局部切除，手术方式有直接切除疤痕部妊娠者，亦有先结扎双侧子宫动脉后再作疤痕部妊娠 切除者，其出血不多而效果好 4.4.2 经腹作疤痕部妊娠切除或次全子宫切除或全子宫切除 在中期妊娠或足月CSP破裂，可以根据具体情况作疤痕切除，但因往往在急诊情况下，腹 腔内积血多，胎盘有植入，破裂部位周围血管怒张，出血凶猛而无法控制，已无生育要求者 可作子宫切除术，秦晓莉等报告的4例中即有2例作子宫切除5、CSP的预后及预防5.1 预后自从用保守方法治疗 CSP 后，多数患者子宫被保留，仍有生育能力，保守处理后。